اختلال افسردگی اساسی در DSM-5

ویژگی های تشخیصی افسردگی اساسی

 نشانه های ملاک برای اختلال افسردگی اساسی باید تقریبا هر روز وجود داشته باید البته به استثنای تغییر وزن و اندیشه پردازی خودکشی. اکثر این افراد از بی خوابی و خستگی شکایت دارند. همچنین هنگامی که بیمار شکایت جسمانی دارد، متخصص باید معلوم کند که آیا ناراحتی ناشی از این شکایت با نشانه های مخصوص افسردگی ارتباط دارد یا خیر. ویژگی اصلی افسردگی اساسی، دوره حداقل دو هفته ای است که در این مدت فرد باید خلق افسرده یا فقدان علاقه و لذت در تمام فعالیت داشته باشد که همان ملاکالف است. در کودکان به جای خلق غمگین، تحریک پذیری وجود دارد. فرد باید حداقل 4 نشانه دیگر از علایم را داشته باشد مثل افکار مرگ یا خودکشی، کاهش انرژی، افزایش یا کاهش اشتها، وزن، خواب و احساس بی ارزشی و ....

 البته برای اینکه نشانه های دوره افسردگی به شمار آیند باید به تازگی وجود داشته باشد یا در مقایسه با حالت قبل از دوره فرد، بدتر شده باشد. این نشانه ها در بخش عمده روز و حداقل به مدت دو هفته پیاپی وجود داشته باشند و با ناراحتی قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی و یا زمینه های مهم زندگی فرد همراه باشد. خلق در این دوره بسیار پایین و به صورت غمگینی، نا امیدی، مایوسی یا بی حوصلی توصیف می شود که در ابتدا ممکن است فرد آن ها را انکار کند اما در نهایت متخصص با دیدن حالت های فرد متوجه می شود.  بعضی افراد به جای اینکه احساس غمگینی خود را بروز دهند به شکایت های جسمانی تاکید دارند و یا برخی به تحریک پذیر بودن مثل خشم مداوم، ناکامی در مورد مسائل جزئی و...(ملاک الف 1).  فقدان علاقه و لذت نیز باید تقریبا همیشه وجود داشته باشند مثلا فرد می گوید دیگر مانند قبل به سرگرمی ها علاقه ندارد، از هیچ فعالیتی لذت نمی برد، دچار کاهش میلی جنسی شده است و... این موضوع برای اعضای خانواده ی فرد کاملا آشکار است(ملاک الف 2).

کاهش یا افزایش اشتها که از نامش پیداست فرد یا علاقه ی زیاد به خوردن شیرینی جات، کربوهیدرات ها و غذا دارد و یا به این مواد غذایی کاملا بی میل شده است(ملاک الف3). اختلال خواب نیز به شکل های مختلف می تواند اتفاق بیفتد. اگر فرد در به خواب رفتن مشکل داشته باشد، به آن بی خوبی اولیه می گویند. مثلا اگر فرد در طول شب بیدار شود و مشکل در به خواب رفتن داشته باشد،به آن بی خوابی میانی می گویند. اگر خیلی بیش از حد زود بیدار شود و در به خواب رفتن مشکل داشته باشد، به آن بی خوابی پایانی می گویند.  ممکن است افرادی نیز پرخوابی داشته باشند یعنی دوره های طولانی خواب یا افزایش میزان خواب را در طول روز تجربه کنند(ملاک الف 4). تغییرات روانی- حرکتی نیز در دو مدل بوجود می آیند (ملاک الف 5). 

  سراسیمگی مانند ناتوانی در نشستن، قدم زدن، کشیدن یا مالیدن پوست، لباس و...

کندی مانند کندی در گفتار، تفکر، مکث های زیاد در پاسخ دادن و...

البته این سراسیمگی یا کندی روانی- حرکتی باید به قدری شدید باشد که دیگران بتوانند آن را مشاهده کنند و فقط به صورت احساسات ذهنی در ذهن بیمار نباشد. کاهش انرژی و خستگی نیز شایع هستند. مثلا فرد از یک خستگی صحبت می کند که قبل آن هیچ تقلایی نکرده و بی دلیل این احساس را دارد یا مثلا کیفیت کارهایی که انجام میداده، کاهش یافته است یا ساده ترین کارها مانند لباس پوشیدن برای فرد خسته کننده است (ملاک الف 6). احساس بی ارزشی یا گناه شامل ارزیابی های غیر واقع بینانه فرد از خود است یا تفکر راجع به شکست های گذشته. این افراد احساس مسئولیت اغراق آمیزی نسبت به وقایع ناگوار دارند و مدام خود را سرزنش می کنند (ملاک الف 7).  ناتوانی در فکر کردن و تمرکز و تصمیم گیری یکی دیگر از مشکلات افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی است. فرد به راحتی حواسش پرت می شود و از مشکل حافظه شکایت می کند. در کودکان به صورت افت شدید در نمرات و تمرکز ضعیف دیده می شود در افراد سالخورده به صورت مشکلات حافظه (ملاک الف 8). 

افکار مرگ، اندیشه پردازی و اقدامات خودکشی نیز متداول هستند که این افکار از میل به بیدار نشدن و این تفکر که بمیرم راحت می شوم، نشات می گیرد. فردی که می خواهد خودکشی کند معمولا کارهای روزانه خود را سروسامان داده مثلا تنظیم وصیت نامه، پرداختن بدهی و...) و سپس لوازم مورد نیاز برای خودکشی مانند طناب، تفنگ و ... و سرانجام زمان و مکانی را برای این کار بر می گزیند (ملاک الف 9). ارزیابی نشانه های افسردگی هنگامی که فردی بیماری جسمانی مانند دیابت، سرطان، بارداری و ... دارد دشوار تر است چرا که برخی از این نشانه های افسردگی اساسی شبیه همان نشانه های بیماری جسمانی هستند و ممکن است با یک دیگر اشتباه گرفته شوند مثلا خستگی مربوط به سرطان است، پرخوابی یا بی خوابی مربوط به بارداری است.

شیوع افسردگی اساسی

شیوع اختلال افسردگی اساسی در یک سال در ایالت متحده تقریبا 7 درصد است، که با توجه به گروه های سنی تفاوت دارد، مثلا میزان شیوع در افراد 18 تا 29 ساله سه برابر بالاتر از افراد 60 ساله یا بالاتر است. زنان 1/5 تا 3 برابر میزان بالاتر از مردان این اختلال را تجربه می کنند که معمولا در اویل نوجوانی شروع می شود.

شکل گیری و روند افسردگی اساسی

این اختلال می تواند در هر سنی ظاهر شود اما در هنگام شروع بلوغ افزایش چشم گیری دارد. همچنین بنابر گزارشات در ایالت متحده، وقوع این اختلال در سن 20 تا 30 سالگی به اوج خود می رسد. روند اختلال افسردگی در هر فرد کاملا متفاوت است. گاهی شخصی با چند نشانه کوچک دوسال درگیر است و شخصی با داشتن نشانه های فراوان فقط دو ماه درگیر است، اما متمایز کردن افرادی که در طول تشدید بیماری افسردگی مزمن برای درمان مراجعه می کنند از آنهایی که نشانه هایشان به تازگی ایجاد شده است، اهمیت دارد.

مزمن بودن نشانه های افسردگی احتمال اختلالات اساسی شخصیت، اضطرابی و مصرف مواد را به طور قابل ملاحظه ای افزایش می دهد و احتمال اینکه درمان، برطرف شدن کامل نشانه را در پی داشته باشد، کاهش می دهد. بهبود در دونفر از پنج نفری که به افسردگی اساسی مبتلا هستند معمولا ظرف 3 ماه از شروع و در چهار نفر از پنج نفر، ظرف یک سال آغاز می شود، چرا که تازگی شروع، عامل تعیین کننده نیرومندی برای بهبود است. خطر عود کردن نیز با گذشت زمان، وقتی مدت بهبود افزایش یابد، به تدریج کمتر می شود اما در افرادی که دوره ی قبلی آنها شدید بوده، در افراد جوان تر و افرادی که قبلا دوره های متعدد را تجربه کرده اند، خطر بالاتر است.

اختلال افسردگی اساسی به ویژه همراه با ویژگی های روان پریشی، می تواند به اسکیزوفرنی نیز تبدیل شود، تغییری که خیلی رایج تر از برعکس آن است. با وجود تفاوت هایی بین جنسیت ها در میزان شیوع اختلال افسردگی، اما تفاوت آشکاری در روند و پاسخ به درمان بسته به جنسیت وجود ندارد. با این حال چند تفاوت در نشانه وجود دارد:

احتمال پرخوابی و پرخوری در افراد جوان تر بیشتر است.

نشانه های مالیخولیایی در افراد مسن تر شایع تر است.

احتمال خودکشی در میان سالی و اواخر زندگی کاهش می یابد.

توجه

افسردگی هایی که در سنین پایین تر شروع می شوند معمولا خانوادگی هستند و به احتمال بیشتری اختلالات شخصیت به حساب می آیند.

عوامل خطر و پیش آگهی افسردگی اساسی

خلق و خویی

روان رنجورخویی (حالت عاطفی منفی) عامل خطر ثابت شده ای برای شروع اختلال افسردگی اساسی است و به نظر می رسد که سطوح بالای آن باعث می شود افراد به احتمال بیشتری در پاسخ به رویدادهای زندگی استرس زا دوره های افسردگی شوند.

محیطی

تجربیات ناگوار دوران کودکی م یتوانند عامل خطر نیرومندی برای اختلا افسردگی اساسی تشکیل دهند. وقایع زندگی استرس زا نیز می توانند به عنوان تسریع کننده های دوره افسردگی اساسی باشند اما وجود یا عدم وقایع زندگی ناگوار نزدیک به شروع دوره ها، رهنمود مفیدی برای پیش آگهی یا انتخاب درمان به نظر نمی رسند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی

اعضای خانواده درجه اول افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، دو تا چهار برابر بیشتر از کل جمعیت در معرض خطر اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. توارث پذیری نیز نزدیک به 40 درصد است و صفت شخصیت روان رنجورخویی، بخش قابل ملاحظه ای از این آمادگی ژنتیکی را توجیه می کند.

تعدیل کننده های روند

اصولا تمام اختلالات  اساسی غیر خلقی، خطر ابتلای فرد به افسردگی را افزایش می دهند. دوره های افسردگی اساسی که در برابر زمینه اختلال دیگری روی می دهند، اغلب دوره ی دیر علاج تری را به دنبال دارند. اختلالات مصرف مواد، اضطرابی و شخصیت مرزی از تمام این ها شایع ترند و وجود نشانه های افسردگی ممکن است تشخیص آن ها را مبهم تر کند. بیماری های جسمانی مزمن یا ناتوان کننده نیز خطر دوره های افسردگی اساسی را افزایش می دهند. بیماری های شایعی نظیر دیابت، چاقی مرضی و بیماری های قلبی-عروقی اغلب با دوره های افسردگی پیچیده می شوند. و افسردگی اساسی در این بیماران نسبت به افراد سالم مزمن تر می شود.

آرون تی. بک

"اگر تفکر ما توسط معانی نمادین تحریف شده، استدلال غیر منطقی و تعابیر اشتباه احاطه شود، در حقیقت کور و ناشنوا خواهیم شد".

تشخیص افتراقی افسردگی اساسی

دوره های مانیک همراه با خلق تحریک پذیر یا دوره های مختلط

متمایز کردن اختلال افسردگی از دوره های مانیک همراه با خلق تحریک پذیر یا دوره های مختلط بسیار دشوار است. بنابر این برای رسیدن به تفاوت آن ها باید ارزیابی بالیتی دقیق وجود نشانه های مانیک را انجام داد.

اختلال خلقی ناشی از بیماری جسمانی دیگر

در صورتی می توان اختلال را افسردگی اساسی نامید که اختلال را بر اساس سابقه فرد، معاینه بدنی، و نتایج آزمایشگاه، پیامد پاتوفیزیولوژیکی بیماری جسمانی خاص قضاوت نشده باشد. ( مانند سکته، کم کاری تیروئید و...)

اختلال افسردگی یا دو قطبی ناشی از مواد/ دارو

هنگامی می توان اختلال افسردگی یا دو قطبی ناشی از مواد/ دارو را از افسردگی اساسی متمایز کرد که اینطور به نظر برسد مواد (مثل دارو، مخدر یا مواد سمی) با اختلال خلقی ارتباط دارند یعنی مثلا خلق افسرده در زمینه ترک کوکایین بوده است، بنابر این اختلال افسردگی ناشی از ترک کوکایین تشخیص داده می شود.

اختلال کاستی توجه/ بیش فعالی

حواس پرتی و تحمل کم ناکامی ها در هر دو اختلال روی می دهد و اگر هر دو اختلال تمامی معیاری تشخیص اختلال را برآورده کنند، می توان هر دو اختلال را به فرد نسبت داد اما در کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه یا بیش فعالی اختلال آن ها در خلق با تحریک پذیری بالا است نه غمگینی و بی علاقگی بنابر این متخصص نباید تشخیص اضافی دوره های افسردگی اساسی را بدهد.

اختلال سازگاری همراه با خلق افسرده

زمانی می توان اختلال سازگاری را با اختلال افسردگی اساسی افتراق داد که ملاک های کامل افسردگی اساسی در اختلال سازگاری همراه با خلق افسرده برآورده نمی شود.

غمگینی

این نکته را باید دانست که دوره های غمگینی ممکن است برای هرکس به صورت گذرا پیش بیاید و نباید این دوره ها را به عنوان دوره افسردگی اساسی دانست مگر:

ملاک های شدت ( یعنی پنج مورد از نه مورد نشانه)، مدت ( یعنی در بخش عمده روز، تفریبا هر روز یا به مدت حداقل دو هفته)، و ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی برآورده شده باشند.

همزمانی اختلالات با افسردگی اساسی

اختلالات دیگری که غالبا با افسردگی اساسی روی می دهند عبارتند از:

اختلالات مرتبط با مواد

اختلال وحشتزدگی

اختلال وسواس فکری-عملی

بی اشتهایی عصبی

پرخوری عصبی 

اختلال شخصیت مرزی

برخی از اختلالات مرتبط

 اختلال اضطراب فراگیر در DSM-5

اختلال وسواس فکری- عملی در DSM-5

اختلال خلق مخرب در DSM-5

اختلال شخصیت دوری جو در DSM-5