اختلال خلق مخرب در DSM-5

عوامل خطر و پیش آگهی اختلال خلق مخرب

خلق و خویی

کودکان مبتلا به تحریک پذیری مزمن معمولا سوابق روان پزشکی پیچیده ای دارند. در چنین کودکانی، سابقه تحریک پذیری مزمن نسبتاً گسترده ای وجود دارد که به طور معمول قبل از برآورده شدن معیارهای کامل سندرم بروز می کند. این گونه جلوه های پیش تشخیصی، ممکن است برای تشخیص اختلال لجبازی و نافرمانی واجد شرایط باشند. بسیاری از کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، علائمی دارند که ملاک های اختلال کاستی توجه/ بیش فعالی ADHD و اختلال اضطرابی را نیز برآورده می کنند، به طوری که چنین تشخیص هایی اغلب از همان سنین نسبتأ اولیه وجود دارند. در برخی کودکان، ملاک های اختلال افسردگی اساسی نیز ممکن است برآورده شوند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی

در رابطه با انباشت و وراثت خانوادگی، توصیه شده است،کودکان مبتلا به تحریک پذیری مزمن و غیر دوره ای را می توان از کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی در خطر مبتنی بر خانواده آنها متفاوت دانست. با این حال، این دو گروه از نظر میزان خانوادگی اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی یک قطبی، یا سوء مصرف مواد، باهم تفاوتی ندارند. کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی کودکی یا سایر بیماری های روانی، شباهت ها و تفاوت هایی را در نقص های پردازش اطلاعات نشان می دهند. به عنوان مثال، نقص در نامیدن هیجان چهره، و همچنین تصمیم گیری آشفته و کنترل شناختی، در کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و کودکانی که به طور مزمن تحریک پذیرند، و همین طور در کودکان مبتلا به برخی از بیماری های روان پزشکی دیگر، وجود دارند. شواهدی نیز برای کژکاری ویژه اختلال وجود دارد، مانند هنگام انجام ارزیابی کارایی توجه در پاسخ به محرک های عاطفی، که نشانه های منحصر به فردی از اختلال عملکرد را در کودکان با تحریک پذیری مزمن نشان داده است.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

کودکان مبتلا به ویژگی های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر که به کلینیک ها مراجعه، عمدتا پسر هستند. به نظر می رسد در بین نمونه های جامعه، برتری پسرها تأیید شده است. این تفاوت در میزان شیوع بین پسرها و دخترها، اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را از اختلال دوقطبی که شیوع بین دو جنس یکسان است، متمایز می کند.

خطر خودکشی

به طور کلی، شواهدی که رفتار خودکشی گرا و پرخاشگری را ثابت می کنند، و همینطور پیامدهای کارکردی شدید دیگر، در اختلال بی نظمی خلق اخلالگر باید هنگام ارزیابی کودکان مبتلا به تحریک پذیری مزمن، مورد توجه قرار گیرند.

پیامدهای کارکردی اختلال بی نظمی خلق اخلالگر

تحریک پذیری مزمن و شدید، به صورتی که در اختلال بی نظمی خلق اخلالگر دیده می شود، محسوس در روابط کودک با اعضای خانواده و همسالان و در عملکرد تحصیلی، ارتباط دارد به خاطر اینکه نمی توانند ناکامی را تحمل کنند، معمولا مشکل پیشرفت در مدرسه دارند، آنان قادر نیستند در فعالیت هایی شرکت کنند که کودکان سالم معمولا از آنها لذت می برند؛ زندگی خانوادگی آنها به دلیل طغيان ها و تحریک پذیری آنها، به شدت مختل است؛ و آنها  در شروع کردن و ادامه دادن روابط دوستی مشکل دارند. به طور کلی، سطح اختلال عملکرد در کودکان مبتلا به اختلال دو قطبی و اختلال بی نظمی خلق اخلالگر یکسان است. هر دو بیماری، اختلال شدیدی را در زندگی افراد مبتلا و خانواده آنها ایجاد می کنند. هم در اختلال بی نظمی اختلال خلقی و هم در اختلال دوقطبی کودکان،  رفتارهای خطرناک، ایده های خودکشی یا اقدام به خودکشی، پرخاشگری شدید و بستری شدن روانپزشکی شایع است.

از آنجایی که کودکان و نوجوانانی که به طور مزمن، تحریک پذیر هستند معمولا سابقه ای پیچیده دارند، تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر باید با در نظر گرفتن وجود یا عدم وجود بیماری های متعدد دیگر انجام شود. با وجود نیاز به در نظر گرفتن چند مجموعه نشان دیگر، متمایز کردن اختلال بی نظمی خلق اخلالگر از اختلال دوقطبی و اختلال لجبازی و نافرمانی نیاز به ارزیابی خیلی دقیق دارد.

اختلالات دوقطبی

ویژگی اصلی که اختلال بی نظمی خلق اخلالگر و اختلالات دو قطبی در کودکان را متمایز می کند، روند طولی نشانه های اصلی است. در کودکان و بزرگسالان، اختلال دوقطبی نوع I و نوع II به صورت بیماری دوره ای همراه با دوره های مجزای آشفتگی خلق که می توانند از جلوه معمول کودک متمایز باشند، آشکار می شوند. آشفتگی خلق که در طول دوره مانیک روی می دهد آشکارا با خلق معمول کودک تفاوت دارد. علاوه بر این، در طول دوره مانیک، تغییر در خلق باید با شروع یا بدتر شدن علائم مرتبط شناختی، جسمانی و رفتاری همراه باشد (مثل حواس پرتی، افزایش فعالیت هدف گرا)، که به درجاتی وجود دارند که به طور واضح با خط پایه معمول کودک متفاوت هستند؛ بنابراین، در مورد دوره مانیک، والدین (و بسته به سطح رشد کودکان) باید بتوانند یک دوره زمانی خاصی را مشخص کنند که در طی آن مدت، خلق و خو و رفتار کودک به طور محسوسی با حالت عادی متفاوت باشد.

از طرف دیگر، تحریک پذیری اختلال بی نظمی خلق اخلالگر مداوم است و در طول ماه های زیادی وجود دارد؛ در حالی که تحریک پذیری شدید ممکن است تا درجه معینی افزایش و کاهش داشته باشد، مشخصه کودک مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر است. بنابراین، در حالی که اختلالات دوقطبی بیماری های دوره ای هستند، اختلال بی نظمی خلق اخلالگر این طور نیست. در واقع، تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را نمی توان برای کودکی اختصاص داد که یک دوره زمانی تمام مدت هیپومانیک یا مانیک (تحریک پذیر یا سرخوش) را تجربه کرده یا دوره مانیک یا هیپومانیکی که بیش از ۱ روز ادامه یافته، داشته است. یکی دیگر از ویژگی های اصلی تمایز بین اختلالات دو قطبی و اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، وجود خلق بالا یا گشاده و بزرگ منشی است. این علائم ویژگی متداول مانی هستند و مشخصه اختلال بی نظمی خلق اخلالگر نیستند.

اختلال لجبازی و نافرمانی

در حالی که علائم اختلال لجبازی و نافرمانی به طور معمول در کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر روی می دهند، علائم خلقی اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در کودکان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی نسبتا نادر هستند. ویژگی های اصلی که تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را در کودکانی موجه می سازند که علائم آنها ملاک های اختلال لجبازی و نافرمانی را نیز برآورده می کنند، عبارتند از: وجود طغیان های شدید و مکرر و اختلال مداوم در خلق مابین طغيان ها. علاوه بر این، تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر مستلزم اختلال شدید در حداقل یک موقعیت (یعنی، خانه، مدرسه، یا در بین همسالان) و اختلال خفیف تا متوسط در موقعیت دوم است. به همین دلیل، در حالی که اغلب کودکانی که نشانه های آنها ملاک های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را برآورده می کنند جلوه ای نیز دارند که ملاک های اختلال لجبازی و نافرمانی را برآورده می سازند، برعکس آن صدق نمی کند. یعنی، ملاک های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، فقط در نزدیک به 15 درصد افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی، برآورده می شوند. از این گذشته، حتی در کودکانی که ملاک های هر دو اختلال برآورده شده اند، فقط تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر باید داده شود. سرانجام اینکه، نشانه های خلق برجسته در اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در بین اختلالات افسردگی و اضطرابی در تحقیقات پیگیری، قرار دادن اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در بین اختلالات افسردگی در 5-DSM را توجیه می کند. این بیانگر مؤلفه خلق برجسته تر در بین افراد مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی است با این حال همچنین، باید اشاره شود که به نظر می رسد اختلال بی نظمی خلق اخلالگر خطر زیادی را مشکلات رفتاری و همین طور مشکلات خلقی به همراه داشته باشد.

اختلال کاستی توجه/ بیش فعالی، اختلال افسردگی اساسی، اختلالات اضطرابی و اختلالات طیف اوتیسم

برخلاف کودکانی که مبتلا به اختلال دوقطبی یا اختلال لجبازی و نافرمانی تشخیص داده شده اند، ممکن است کودکی که علائم او ملاک های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را برآورده می کنند، مورد تشخیص همزمان ADHD، اختلال افسردگی اساسی و یا اختلال اضطرابی نیز قرار می گیرد. با این حال، کودکانی که تحریک پذیری آنها فقط در زمینه دوره افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم افسرده خویی) وجود دارد، به جای اختلال بی نظمی خلق اخلالگر باید مورد یکی از این تشخيص ها قرار گیرد. کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر ممکن است علائمی داشته باشند که ملاک های اختلال اضطرابی را نیز برآورده می کنند و می توانند تحت هر دو تشخیص قرار بگیرند، اما کودکانی که تحریک پذیری آنها فقط در زمینه تشدید اختلال اضطرابی آشکار می شود، باید به جای اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، مورد تشخیص اختلال اضطرابی مرتبط قرار گیرند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم اغلب وقتی برای مثال، روال عادی آنها مختل می شود، طغیان های خشم نشان می دهند. در این مورد، طغیان های خشم نسبت به اختلال طیف اوتیسم، جانبی محسوب خواهند شد و کودک نباید مورد تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر قرار گیرد.

کودکانی که علائمی دارند که نشان دهنده اختلال انفجاری متناوب است، خیلی شبیه به کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، مواردی از طغيان ای خشم شدید را نشان می دهند. با این حال اختلال انفجاری متناوب برخلاف اختلال بی نظمی خلق اخلالگر به اختلال مداوم در خلق مابین طغيان ها، نیاز ندارد. علاوه بر این، اختلال انفجاری متناوب فقط به 3 ماه علائم فعال نیاز دارد، در حالی که اختلال بی نظمی خلق اخلالگر نیازمند ۱۲ ماه نشانه های فعال است. بنابر این این دو تشخیص نباید در یک کودک داده شوند. در مورد کودکانی که طغیان و تحریک پذیری مداوم دارند، فقط باید تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر داده شود.

همزمانی اختلالات

میزان همزمانی اختلالات در اختلال بی نظمی خلق اخلالگر، بسیار بالا است. به ندرت می توان افرادی را یافت که نشانه های آنها فقط ملاک های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را داشته باشند. به نظر می رسد که همزمانی بین اختلال بی نظمی خلق اخلالگر و مجموعه نشانگان تعیین شده دیگر DSM ، بیشتر از سایر بیماری های روانی کودکی باشد، قوی ترین همپوشی، با اختلال لجبازی و نافرمانی است. نه تنها میزان کلی همزمانی اختلالات در اختلال بی نظمی خلق اخلالگر زیاد است، بلکه به نظر می رسد که طیف بیماری های همزمان نیز بسیار متنوع باشد. این کودکان به طور معمول با دامنه وسیعی از رفتار اخلالگر و نشانه ها و تشخیص های خلقی، اضطرابی، و حتی طیف اوتیسم به کلینیک معرفی می شوند. با این حال، کودکان مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر نباید علائمی داشته باشند که ملاک های اختلال دو قطبی را برآورده کنند، زیرا در این حالت فقط باید تشخیص اختلال خلقی داده شود. اگر کودکان علائمی داشته باشند که ملاک های اختلال لجبازی و نافرمانی یا اختلال انفجاری ادواری و اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را برآورده کنند، در این صورت فقط تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر باید داده شود. همچنین، همانطور که قبلا اشاره شد، در صورتی که نشانه ها فقط در زمینه تحریک کننده اضطراب، در مواقعی که روال عادی کودک مبتلا به اختلال طیف اوتیسم یا اختلال وسواس فکری۔ عملی مختل شده باشد، یا در زمینه دوره افسردگی اساسی روی دهند، در این صورت تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر نباید داده شود.