اختلالات شخصیت در DSM-5

مقدمه

اختلال شخصیت الگوی ماندگار تجربه درونی و رفتار است که به طور چشمگیری از انتظارات فرهنگ فرد منحرف می شود، فراگیر و انعطاف ناپذیر است، شروع آن در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی است، با گذشت زمان پایدار است، و می تواند به ناراحتی یا اختلال منجر می شود.

در رابطه با هرگونه فرایند مداوم، به ویژه فرآیندی به این پیچیدگی، دیدگاه های مختلف پدیدار می شود و تلاش هایی برای به حساب آوردن آن ها صورت گرفته است.

اختلالات شخصیت شامل اختلالات زیر می باشند:

اختلال شخصیت پارانوئید: الگویی از بی اعتمادی و سوءظن است به طوری که انگیزه های دیگران به صورت بدخواهانه تفسیر می شوند.

اختلال شخصیت اسکیزوئید: الگوی جدا شدن از روابط اجتماعی و طیف محدود ابراز احساسات است.

اختلال شخصیت اسکیزوتایپی: الگوی ناراحتی حاد در روابط نزدیک، تحریف های شناختی یا ادراکی، و غیر عادی بودن رفتار است.

اختلال شخصیت ضد اجتماعی: الگوی نقض و بی توجهی به حقوق دیگران و زیر پا گذاشتن آنهاست.

اختلال شخصیت مرزی: الگویی از بی ثباتی در روابط بین فردی، خودانگاره و عواطف، و تکانشگری محسوس است.

اختلال شخصیت نمایشی: الگویی از احساسات و توجه خواهی بیش از حد است.

اختلال شخصیت خودشیفته: الگوی خود بزرگ بینی، نیاز به تحسین و عدم همدلی است.

اختلال شخصیت دوری جو: الگویی از مهار اجتماعی، احساس عدم کفایت، و حساسیت زیاد به بررسی منفی است.

اختلال شخصیت وابسته: الگوی سلطه پذیری و رفتار مطیع در ارتباط نیاز بیش از حد به مراقبت شدن است.

اختلال شخصیت وسواسی- جبری: الگویی از دل مشغولی به نظم، کمال گرایی، و کنترل است.

تغيير شخصيت ناشی از بیماری جسمانی دیگر: الگوی اختلال شخصیت مداوم است که به دلیل تأثیرات فیزیولوژیکی مستقیم بیماری جسمانی است قضاوت می شود (مثل آسیب به لوب پیشانی).

اختلال شخصیت مشخص دیگر و اختلال شخصیت نامشخص: طبقه ای است که برای دو موقعیت در نظر گرفته شده است:

(۱) الگوی شخصیتی فرد از معیارهای کلی یک اختلال شخصیت و از ویژگی های چندین اختلال شخصیت برخوردار است، اما ملاکها برای هرگونه اختلال شخصیت مشخص برآورده نشده اند؛

یا

(۲) الگوی شخصیتی فرد از معیار های کلی اختلال شخصیت برخوردار است، اما اعتقاد بر این است که فرد دارای یک اختلال شخصیت است که در طبقه بندی DSM-5 گنجانده نشده است (به عنوان مثال، یک اختلال شخصیت منفعل- پرخاشگر).

 اختلالات شخصیت براساس شباهت های توصیفی به سه گروه تقسیم می شوند.

شامل اختلالات شخصیت پارانوئید، اسکیزوئید، و اسکیزوتایپی است. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب عجیب و غریب یا غیر عادی به نظر می رسند.

شامل اختلالات شخصیت ضد اجتماعی، مرزی، نمایشی، و خودشیفته است. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب نمایشی، احساسی، یا غیر قابل پیشبینی به نظر می رسند.

  اختلالات شخصیت دوری جو، وابسته، و وسواسی۔ جبری را شامل می شود. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب مضطرب یا بیمناک به نظر می رسند. لازم به ذکر است که این سیستم گروه بندی، گرچه در برخی پژوهش ها و موقعیت های آموزشی مفید است، اما دارای محدودیت های جدی است و همواره تأیید نشده است.

علاوه بر این، افراد اغلب اختلالات شخصیت گروه های مختلف را باهم نشان می دهند. برآوردهای شیوع برای گروه های مختلف از 7/5 درصد برای اختلالات در گروه الف، 5/1 درصد برای اختلالات در گروه ب، 0/6  درصد برای اختلالات در گروه ج، و 1/9 درصد برای هر گونه اختلال شخصیت حکایت دارند، که نشانگر وقوع همزمان اختلالات از گروه های مختلف است.

داده های به دست آمده از زمینه یابی 2001-2002 همه گیر شناسی ملی در مورد الكل و بیماری های مربوط، حکایت دارند که تقریبا ها 15 درصد بزرگسالان ایالات متحده حداقل به یک اختلال شخصیت مبتلا هستند.

مدل های بعدی برای اختلالات شخصیت

رویکرد تشخیصی که در کتاب DSM مورد استفاده قرار گرفته، بیانگر دیدگاه مقوله ای است که به موجب آن، اختلالات شخصیت به صورت کیفی مجموعه نشانگان مجزا هستند.

گزینه دیگر برای این رویکرد مقوله ای، دیدگاه بعدی است که به موجب آن، اختلالات شخصیت بیانگر شکل های ناسازگارانه صفت شخصیت هستند که به طور نامحسوسی در زمینه بهنجاری و در یکدیگر ترکیب می شوند.

گروه های اختلال شخصیت DSM-IV (یعنی، عجیب و غریب- نامتعارف، نمایشی- هیجانی، و مضطرب- بیمناک) نیز می توانند به صورت ابعادی مشاهده شوند که طیف های کژکاری شخصیت را در یک پیوستار با اختلالات روانی دیگر نشان می دهند.

مدل های بعدی دیگر ویژگی های مشترک زیادی دارند و به نظر می رسد که باهم، زمینه های مهم کژکاری شخصیت را پوشش می دهند. ادغام، سودمندی بالینی، و رابطه آن ها با طبقات تشخيصی اختلال شخصیت و جنبه های مختلف کژکاری شخصیت، مورد تحقیق فعال قرار دارند.

اختلال شخصیت کلی

الگوی بادوام تجربه درونی و رفتار که به طور محسوسی از انتظارات فرهنگ فرد منحرف می شود. این الگو در دو یا (تعداد بیشتری) از زمینه های زیر آشکار می شود:

1. شناخت (یعنی، راه های درک کردن و تفسیر خود، دیگران، و رویدادها).
2.  حالت عاطفی (یعنی، دامنه، شدت، تغییر پذیری، و مناسب بودن پاسخ عاطفی).
3.  عملکرد میان فردی.
4.  کنترل تکانه.

این الگوی پایدار در دامنه وسیعی از موقعیت های شخصی و اجتماعی انعطاف ناپذیر و فراگیر است.

این الگوی بادوام به ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا سایر موارد مهم عملکری منجر می شود.

این الگو پایدار و طولانی مدت است، و شروع آن می تواند حداقل به نوجوانی یا اوایل بزرگسالی برگردد.

این الگوی پایدار به عنوان تجلی یا پیامد یک اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود.

این الگوی بادوام ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر (مثل آسيب سر) نیست.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی های شخصیتی الگوهای بادوام ادراک، ارتباط برقرار کردن و تامل درباره محیط و خود است که خود را در زمینه های وسیعی از موقعیت های اجتماعی و شخصی آشکار می شوند. تنها هنگامی که ویژگی های شخصیتی انعطاف پذیر نبوده و سازگاری کمی دارند و منجر به اختلالات عملکردی یا ناراحتی ذهنی شوند، اختلالات شخصیت را تشکیل می دهند.

ویژگی اصلی اختلال شخصیت، الگوی دائمی تجربه درونی و رفتار درونی است که به طور قابل توجهی از انتظارات فرهنگ فردی فاصله می گیرد و خود را حداقل در دو زمینه زیر نشان می دهد:

شناخت، حالت عاطفی، عملکرد بین فردی، یا کنترل تکانه (ملاک A).

این الگوی بادوام در دامنه وسیعی از موقعیت های شخصی و اجتماعی انعطاف ناپذیر و فراگیر است (ملاک B).

منجر به ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد می شود (ملاک C).

این الگو پایدار و با دوام است، و شروع آن می تواند حداقل به نوجوانی یا اوایل بزرگسالی برگردد (ملاک D).

این الگو به عنوان تجلی یا پیامد اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود (ملاک E).

ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو، قرار گرفتن در معرض مواد سمی یا بیماری جسمانی دیگر (مثل آسيب سر) نیست (ملاک F).

تشخیص اختلالات شخصیت مستلزم ارزیابی الگوهای عملکرد طولانی مدت فرد است، و ویژگی های شخصیت خاص باید در اوایل بزرگسالی آشکار باشند.

صفات شخصیت که این اختلالات را توصیف می کنند باید از ویژگی هایی که در پاسخ به عوامل استرس زای موقعیتی یا حالت های روانی موقتی نمایان می شوند نیز متمایز شوند (مثل اختلالات دوقطبی، افسردگی، یا اضطرابی؛ مسمومیت با مواد).

متخصص بالینی باید پایداری صفات شخصیت را در طول زمان و در موقعیت های مختلف ارزیابی کند.

گرچه مصاحبه تنها با فرد گاهی برای تشخیص دادن کافی است، اما اغلب اجرا کردن بیش از یک مصاحبه و فاصله انداختن بین آنها در طول زمان ضرورت دارد.

ارزیابی می تواند به وسیله این واقعیت نیز پیچیده شود که ویژگی هایی که اختلال شخصیت را توصیف می کنند، ممکن است توسط فرد مشکل آفرین در نظر گرفته نشده باشند (یعنی، این صفات اغلب همخوان با خود هستند. به منظور غلبه بر این دشواری، اطلاعات تکمیلی از منابع خبر دیگر می تواند مفید باشد.

ریموند کتل

صفات شخصیت یک "ساختار روانی" هستند که از مشاهده رفتار خاص انسان استنباط می‌ شوند و مسئول نظم و تداوم رفتارها هستند.

درباره کتل بیشتر بدانیم

شکل گیری و روند

ویژگی های اختلال شخصیت معمولا در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی قابل تشخیص می شوند.طبق تعریف، اختلال شخصیت الگوی های پایدار تفکر، احساس کردن، و رفتار کردن است که در طول زمان نسبتا پایدار است.

برخی از انواع اختلال شخصیت (مخصوصا اختلالات شخصیت ضد اجتماعی و مرزی) کمتر آشکار می شوند یا با بالا رفتن سن بهبود می یابند، در حالی که به نظر می رسد این مورد در انواع دیگر (مثل اختلالات شخصیت وسواسی- جبری و اسکیزوتایپی) کمتر است.

دسته های اختلال شخصیت را می توان در مورد کودکان یا نوجوانان در موارد نسبتا غیرعادی به کار برد که به نظر می رسد صفات شخصیت خیلی ناسازگارانه فرد، فراگیر و پایدار هستند و بعید است که به مرحله خاصی از رشد یا اختلال روانی دیگری محدوده شده باشند.

باید تأیید شود که صفات اختلال شخصیت که در کودکی آشکار می شوند اغلب بدون تغییر تا بزرگسالی باقی نمی مانند. برای اینکه اختلال شخصیت در  فرد کمتر از 18سال تشخیص داده شود، ویژگی ها باید حداقل به مدت 1 سال وجود داشته باشند.

یک مورد استثنا، اختلال شخصیت ضد اجتماعی است که نمی توان آن را در افراد کمتر از 18 سال تشخیص داد.

گرچه بنا بر تعریف، اختلال شخصیت به شروعی نیاز دارد که بعد از اوایل بزرگسالی نباشد، اما افراد تا نسبتا اواخر زندگی ممکن است مورد توجه بالینی قرار نگیرند. اختلال شخصیت ممکن است به دنبال از دست دادن افراد حامی مهم (مثل همسر) یا موقعیت های اجتماعی که قبلا تثبیت کننده بودند (مثل شغل)، تشدید شوند. با این حال، ایجاد تغییر در شخصیت در میانسالی یا دیرتر، ارزیابی کامل را توجیه می کند تا وجود احتمالی تغییر در شخصیت ناشی از بیماری جسمانی دیگر با اختلال مصرف مواد تشخیص داده نشده معلوم شود.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

 قضاوت ها درباره عملکرد شخصیت باید زمینه قومی، فرهنگی و اجتماعی فرد را در نظر بگیرد. اختلالات شخصیتی را نباید با مشکلات مربوط به فرهنگ پذیری پس از مهاجرت یا با نشان دادن عادتها، رسوم، یا مذهب و ارزش های سیاسی که فرهنگ اصلی فرد ابراز می کند، اشتباه گرفته شود. برای متخصصان بالینی، مخصوصا هنگام ارزیابی کردن فردی که پیشینه متفاوتی دارد، به دست آوردن اطلاعات بیشتر از منابع خبر که با زمینه فرهنگی فرد آشنا هستند، مفید است.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

برخی از اختلالات شخصیت (مثل اختلال شخصیت ضد اجتماعی) معمولا بیشتر در مردان شایع تر و تشخیص داده می شوند.

اختلالات دیگر (مثل اختلالات شخصیت مرزی، نمایشی، و وابسته) بیشتر در زنان تشخیص داده می شود. اگرچه این تفاوت ها در شیوع احتمالا بیانگر تفاوت های جنسیتی واقعی در وجود چنین الگوهایی است، اما متخصصان بالینی باید مراقب باشند که به علت کلیشه های اجتماعی در مورد نقش ها و رفتارهای مخصوص جنسیت، برخی اختلالات شخصیت را در زنان یا مردان، تشخیص اضافه یا تشخیص کم ندهند.

تشخیص افتراقی اختلالات شخصیت

اختلالات روانی و صفات شخصیت دیگر

تعدادی از ملاک های مشخص برای اختلالات شخصیت، ویژگی هایی را توصیف می کنند (مثل سوء ظن، وابستگی، بی عاطفگی) که مخصوص دوره های اختلالات روانی دیگر نیز هستند.

اختلال شخصیت فقط زمانی باید تشخیص داده شود که ویژگی های توصیف کننده، قبل از اوایل بزرگسالی آشکار شوند، مخصوص عملکرد بلند مدت فرد باشند، و منحصرا در طول دوره اختلال روانی دیگر روی ندهند. برای تشخیص اختلالات شخصیت از اختلالات روانی مداوم مانند اختلال افسردگی مداوم که شروع زودهنگام و دوره ی نسبتا پایدار دارد، ممکن است خیلی دشوار باشد و چندان مفید نباشد).

برخی از اختلالات شخصیت بر اساس شباهت های پدیدارشناختی یا زیستی یا انباشت خانوادگی، ممکن است با اختلالات روانی دیگر رابطه طیفی داشته باشند (مثل اختلال شخصیت اسکیزوتایپی با اسکیزوفرنی؛ اختلال شخصیت دوری جو با اختلال اضطراب اجتماعی «فوبی اجتماعی»).

اختلالات شخصیت باید از صفات شخصیت که به آستانه اختلال شخصیت نمی رسند، متمایز شوند. صفات شخصیت فقط در صورتی به عنوان اختلال شخصیت تشخیص داده می شوند که انعطاف ناپذیر، ناسازگارانه، و مداوم باشند و اختلال کارکردی قابل ملاحظه یا ناراحتی ذهنی ایجاد کنند.

اختلالات روان پریشی

 برای سه اختلال شخصیت که ممکن است با اختلالات روان پریشی داشته باشند (یعنی، پارانوئید، اسکیزوئید، و اسکیزوتایپی)، ملاک استثنا وجود دارد که اعلام می دارد الگوی رفتار نباید منحصرا در طول دوره اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی یا افسردگی همراه با ویژگی های روان پریشی، یا اختلال روان پریشی دیگر، رخ داده باشد. در صورتی که فردی اختلال روانی مداوم داشته باشد (مثل اسکیزوفرنی) که قبل از اختلال شخصیت از پیش موجود واقع شده باشد، اختلال شخصیت، به دنبال آن «پیش مرضی»، باید داخل پرانتز ثبت شود.

اختلالات اضطرابی و افسردگی

متخصص بالینی باید هنگام تشخیص دادن اختلالات شخصیت در طول دوره اختلال افسردگی یا اختلال اضطرابی مراقب باشد، زیرا این اختلالات ممکن است دارای ویژگی های نشانه مقطعی باشند که از صفات شخصیت تقلید میکنند و می تواند ارزیابی الگوهای عملکرد بلند مدت فرد را با نگاهی به گذشته، دشوارتر کنند.

اختلال استرس پس از آسیب

در صورتی که تغییرات شخصیت بعد از اینکه فرد در معرض استرس شدید قرار گرفت نمایان شوند و ادامه یابند، تشخیص اختلال استرس پس از آسیب باید در مد نظر قرار داده شود.

اختلالات مصرف مواد

در صورتی که فرد اختلال مصرف مواد داشته باشد، اهمیت دارد که اختلال شخصیت فقط مبتنی بر رفتارهایی است که نتیجه مسمومیت با مواد یا ترک مواد هستند یا با فعالیت هایی همراه است که به نگه داشتن مصرف مواد خدمت می کنند (مثل رفتار ضد اجتماعی)، تشخیص داده نشود.

تغییر شخصیت ناشی از بیماری جسمانی دیگر

وقتی تغییرات دائمی شخصیت در اثر تأثیرات فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگری رخ می دهد (مثل تومور مغزی)، باید تشخیص تغییر شخصیت به دلیل بیماری جسمانی دیگری در نظر گرفته شود.