ناتوانی عقلانی (اختلال عقلانی رشدی) در DSM-5

اختلال عقلانی رشدی یکی از اختلالات رشدی است که در آن، کودک به رشد عقلانی نرسیده است. در این بخش قصد داریم تا این اختلال را بر اساس DSM-5 برایتان شرح دهیم. در باکس زیر نیز می توانید فهرست مطالب را مشاهده نمایید.

ملاک های تشخیصی اختلال عقلانی رشدی

ناتوانی عقلانی (اختلال عقلانی رشدی) اختلالی است که در طول دوره رشد شروع می شود و کمبودهای عقلانی و عملکرد انطباقی را در زمینه های مفهومی، اجتماعی، و عملی در بر می گیرد. سه ملاک زیر باید برآورده شوند:

کمبودهایی در کارکردهای عقلانی، مانند استدلال، حل مسئله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری تحصیلی و یادگیری از تجربه، که ارزیابی بالینی و آزمودن هوش فردی و استاندارد شده آن را تأیید کرده باشد.

کمبودهایی در عملکرد انطباقی که به ناتوانی در برآورده ساختن معیارهای رشدی و اجتماعی - فرهنگی برای استقلال شخصی و مسئولیت اجتماعی منجر شوند. بدون کمک جاری، این کمبودهای انطباقی، عملکرد را در یک یا چند فعالیت زندگی روزمره، مانند ارتباط، مشارکت اجتماعی و زندگی مستقل، در محیط های متعدد، نظیر خانه، مدرسه، محل کار و جامعه، محدود می کنند.

شروع کمبودهای عقلانی و انطباقی در طول دوره رشد.

توجه

اصطلاح تشخیصی ناتوانی عقلانی اصطلاح معادل برای تشخیص اختلالات عقلانی رشدی II-ICD است.

ویژگی های اساسی ناتوانی عقلانی (اختلال عقلانی رشدی عبارتند از کمبودهایی در توانایی های ذهنی کلی (ملاک الف و اختلال در عملکرد انطباقی روزمره، در مقایسه با سن - جنسیت فرد و همسالانی که از لحاظ اجتماعی - فرهنگی همتا هستند (ملاک ب).

شروع در دوره رشد است (ملاک ج). تشخیص ناتوانی عقلانی، بر ارزیابی بالینی و آزمودن استاندارد شده کارکردهای عقلانی و انطباقی استوار است.

ملاک الف به کارکردهای عقلانی اشاره دارد که استدلال، حل مسئله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری از آموزش و تجربه و فهمیدن عملی را شامل می شوند. مؤلفه های مهم، درک کلامی، حافظه فعال، استدلال ادراکی، استدلال کمی، فکر انتزاعی و کارآمدی شناختی را در بر دارند. عملکرد عقلانی معمولا با آزمون های هوش که به صورت فردی اجرا می شوند و از لحاظ روان سنجی معتبر، جامع، مناسب با فرهنگ و دقیق هستند، ارزیابی می شود. افراد مبتلا به ناتوانی عقلانی نمراتی دارند که تقریبا دو انحراف استاندارد یا بیشتر، زیر میانگین جمعیت است، از جمله اختلافی برای خطای ارزیابی (عموما ۵ + نمره). در آزمون هایی با انحراف استاندارد ۱۴ و میانگین ۱۰۰، این نمره ۷۵-۶۵ (۵+ ۷۰) را شامل می شود. برای تعبیر کردن نتایج آزمون و ارزیابی عملکرد عقلانی، آموزش و قضاوت بالینی ضرورت دارد.

عواملی که ممکن است بر نمرات آزمون تأثیر بگذارند، عبارتند از تأثيرات تمرین و «اثر فلین» (یعنی، نمرات خیلی بالا به خاطر هنجارهای آزمون منسوخ). نمرات نامعتبر می توانند از به کارگیری آزمون های کوتاه سرندکردن هوش یا آزمون های گروهی حاصل شوند؛ نمرات خرده آزمون فردی بسیار ناسازگار، می توانند نمره هوشبهر کلی را نامعتبر کنند. ابزارها باید با توجه به پیشینه اجتماعی - فرهنگی فرد و زبان بومی او هنجاریابی شوند. وقوع همزمان اختلالاتی که بر ارتباط، زبان و یا کارکرد حرکتی یا حسی تأثیر می گذارند، ممکن است نمرات آزمون را تحت تأثیر قرار دهند. نیمرخ های شناختی خاص مبتنی بر آزمودن نوروپسیکولوژیکی، برای آگاهی یافتن از توانایی های عقلانی، از نمره هوشبهر تنها، مفیدترند. این گونه آزمودن می تواند زمینه های قوت و ضعف نسبی را مشخص کند، که چنین ارزیابی برای برنامه ریزی تحصیلی و شغلی اهمیت دارد.

نمرات آزمون هوش، برآوردهایی از عملکرد مفهومی هستند، اما برای ارزیابی استدلال در موقعیت های زندگی عملی و مهارت در تكاليف عملی، کفایت نمی کنند. برای مثال، فردی که نمره بالای ۷۰ دارد، ممکن است در زمینه قضاوت اجتماعی، فهم اجتماعی، و زمینه های دیگر عملکرد انطباقی آنچنان مشکلات رفتار انطباقی شدید داشته باشد که عملکرد واقعی او با عملکرد فردی که نمره هوشبهر پایین تر دارد، برابر باشد. بنابراین، برای تعبیر کردن نتایج آزمون های هوش، قضاوت بالینی لازم است.

کمبودها در عملکرد انطباقی (ملاک ب) به این موضوع اشاره دارد که فرد چگونه می تواند معیارهای جامعه را برای استقلال شخصی و مسئولیت اجتماعی در مقایسه با افراد دیگری که سن و زمینه اجتماعی - فرهنگی مشابه دارند، خوب برآورده کند. عملکرد انطباقی، استدلال انطباقی را در سه زمینه شامل می شود: مفهومی، اجتماعی، و عملی. زمينه مفهومی (تحصیلی)، از جمله موارد دیگر، شایستگی در حافظه، زبان، روخوانی، نگارش، استدلال ریاضی، فراگیری دانش عملی، حل مسئله و قضاوت در موقعیت های تازه را در بر می گیرد. زمينه اجتماعی از جمله موارد دیگر، مستلزم آگاهی از افکار، احساسات و تجربیات دیگران؛ همدلی؛ مهارت های ارتباط میان فردی؛ توانایی های دوستی و قضاوت اجتماعی است. زمینه عملی، از جمله موارد دیگر، یادگیری و اداره کردن خود در موقعیت های زندگی، نظیر مراقبت شخصی، مسئولیت های شغلی، مدیریت پول، تفریح، مدیریت رفتار و سازمان دادن به تکالیف تحصیلی و شغلی را شامل می شود. توانایی عقلانی، تحصیلات، انگیزش، جامعه پذیری، ویژگی های شخصیت، فرصت شغلی، تجربه فرهنگی و وجود همزمان بیماری های جسمانی عمومی یا اختلالات روانی، بر عملکرد انطباقی تأثیر می گذارند.

عملکرد انطباقی با استفاده از ارزشیابی بالینی و آزمون های فردی، متناسب با فرهنگ، و از لحاظ روان سنجی دقیق، ارزیابی می شود. آزمون های استاندارد شده با منابع خبر مطلع (مثل والد یا عضو دیگر خانواده؛ معلم؛ مشاور؛ مراقبت کننده و خود فرد تا حد امکان، مورد استفاده قرار می گیرند. منابع دیگر اطلاعات، ارزیابی های تحصیلی، رشدی، پزشکی و بهداشت روانی را شامل می شوند. نمرات به دست آمده از آزمون های استاندارد شده و منابع مصاحبه باید با استفاده از قضاوت بالینی تعبیر شوند. در صورتی که آزمودن استاندارد شده، به دلیل عوامل مختلف (مثل اختلال حسی، رفتار مشکل آفرین شدید)، مشکل یا غیر ممکن باشد، ممکن است فرد، مبتلا به ناتوانی عقلانی نامشخص تشخیص داده شود. امکان دارد ارزیابی عملکرد انطباقی در موقعیت کنترل شده (مثل زندان ها، مراکز بازداشت) دشوار باشد؛ در صورت امکان، باید اطلاعات تأییدکننده ای که عملکرد خارج از این موقعیت ها را منعکس می کند، به دست آید.

ملاک ب در صورتی برآورده می شود که حداقل یک زمینه عملکرد انطباقی - مفهومی، اجتماعی یا عملی - به قدر کافی معیوب باشد که کمک جاری برای اینکه فرد بتواند در یک یا چند موقعیت زندگی در مدرسه، محیط کار، خانه یا در جامعه به طور مناسبی عمل کند، ضرورت داشته باشد. برای ساختن ملاک های تشخیصی ناتوانی عقلانی، کمبودها در عملکرد انطباقی باید مستقیما با اختلالات عقلانی که در ملاک الف شرح داده شدند، ارتباط داشته باشند. ملاک ج، شروع در طول دوره رشد تشخیص اشاره دارد که کمبودهای عقلانی و انطباقی، در طول دوره کودکی یا نوجوانی وجود دارند.

شیوع اختلال اختلال عقلانی رشدی

میزان شیوع ناتوانی عقلانی در کل جمعیت تقریبا ۱ درصد است و بسته به سن، تفاوت دارد. میزان شیوع ناتوانی عقلانی شدید تقریبا ۶ در ۱۰۰۰ است.

شروع ناتوانی عقلانی در دوره رشد است. سن و ویژگی های توصیف کننده به هنگام شروع به سبب شناسی و شدت کژکاری مغز بستگی دارد. نقاط عطف حرکتی، زبان و اجتماعی که عقب مانده اند ظرف ۲ سال اول زندگی در کسانی که به ناتوانی عقلانی شدیدتر مبتلا هستند، قابل تشخیص هستند، درحالی که ممکن است سطوح خفیف تا سن دبستانی که مشکل یادگیری تحصیلی آشکار می شود، قابل تشخیص نباشند. تمام ملاک ها (از جمله ملاک ج) باید به وسيله پیشینه یا جلوه بالینی کنونی، برآورده شوند. برخی از کودکان زیر ۵ سال که جلوه بالینی آنها در نهایت ملاک های ناتوانی عقلانی را برآورده واهد کرد، کمبودهایی دارند که ملاک های تأخیر کلی رشد را برآورده میکنند.

در صورتی که ناتوانی عقلانی با نشانگان ژنتیکی مرتبط باشد، امکان دارد ظاهر جسمانی شاخص (مثلا در نشانگان دان) وجود داشته باشد. برخی از مجموعه نشانگان، تیپ پدیداری رفتاری دارند، که به رفتارهای خاصی اشاره دارند که شاخص اختلال ژنتیکی خاص است ( مثل نشانگان لش - نیهان). در انواع اکتسابی، امکان دارد شروع بعد از یک بیماری مانند مننژیت یا انسفالیت (التهاب مغز) یا صدمه سر که در طول دوره رشد روی می دهد، ناگهانی باشد. در صورتی که ناتوانی عقلانی از فقدان مهارت های شناختی که قبلا اكتساب شده اند ناشی شده باشد، تشخیص های ناتوانی عقلانی و اختلال عصبی - شناختی می توانند داده شوند.

گرچه ناتوانی عقلانی عموما پیش رونده نیست، در برخی از اختلالات ژنتیکی (مثل نشانگان رت) دوره های بدتر شدن و به دنبال آن، تثبیت و در اختلالات دیگر مثل نشانگان سن فیلیپو) بدتر شدن پیش رونده کارکرد عقلانی وجود دارد. بعد از اوایل کودکی، این اختلال عموما دایمی است، هرچند که میزان شدت ممکن است با گذشت زمان تغییر کند. این روند می تواند تحت تأثیر بیماری های جسمانی یا ژنتیکی اساسی و بیماری هایی که باهم روی می دهند (مثل اختلالات شنوایی و بینایی، صرع) قرار داشته باشد. مداخله های به موقع و مداوم می توانند عملکرد انطباقی را در طول دوره کودکی و بزرگسالی بهبود بخشند.

در برخی موارد، این کار به بهبود قابل ملاحظه عملکرد عقلانی منجر می شود، طوری که تشخیص ناتوانی عقلانی دیگر مناسب نیست. بنابراین، روش رایج این است که هنگام ارزیابی اطفال و کودکان خردسال، تشخیص ناتوانی عقلانی تا بعد از اینکه دوره مناسب مداخله فراهم شده باشد، به تاخیر افتد. برای کودکان بزرگتر و بزرگسالان، میزان کمک ارایه شده می تواند مشارکت کامل را در تمام فعالیت های زندگی روزانه امکان پذیر سازد و عملکرد انطباقی را بهبود بخشد. ارزیابی های تشخیصی باید تعیین کنند که آیا مهارت های انطباقی بهبود یافته حاصل فراگیری مهارت جدید پایدار و فراگیر هستند (که در این صورت تشخیص ناتوانی عقلانی ممکن است دیگر مناسب نباشد) یا اینکه بهبودی به وجود کمک ها و مداخله های جاری وابسته است (که در این صورت تشخیص ناتوانی عقلانی هنوز می تواند مناسب باشد).

 ژنتیکی و فیزیولوژیکی

سبب شناسی های پیش از تولد، مجموعه نشانگان ژنتیک را شامل می شوند (مثل تغییرات زنجیره یا اختلافات در تعداد کپی که یک یا چند ژن را شامل می شوند؛ اختلالات کروموزومی)، خطاهای فطری سوخت و سازی، نقایص مغزی، بیماری مربوط به مادر (از جمله بیماری مربوط به جفت) و تأثیرات محیطی (مثل الكل، داروهای دیگر، مواد سمی، تراتوژن ها) علت ها در حین تولد، انواع رویدادهای مربوط به زایمان را شامل می شوند که به بیماری مغزی نوزاد می انجامند. علت های بعد از تولد، صدمه کم خونی موضعی ناشی از کمبود اکسیژن، صدمه مغزی آسیب زا عفونت ها، اختلالات میلین زدا، اختلالات صرعی (مثل اسپاسم های بچه گانه)، محرومیت اجتماعی شدید و مزمن، و مجموعه نشانگان سوخت و سازی سمی و مسمومیت ها (مثل سرب، جیوه).

 موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

ناتوانی عقلانی در تمام نژادها و فرهنگ ها روی می دهد. در طول ارزیابی، حساسیت و دانش فرهنگی ضرورت دارد، و زمینه قومی، فرهنگی و زبانی فرد، تجربیات موجود و عملکرد انطباقی در جامعه و محیط فرهنگی او باید به حساب آورده شوند.

  موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

به طور کلی، مردان بیشتر از زنان احتمال دارد که مبتلا به هر دو نوع خفیف (نسبت متوسط مرد: زن ۱/۶:۱) و شدید (نسبت متوسط مرد: زن ۱: ۱/۲) ناتوانی عقلانی تشخیص داده شوند. با این حال، نسبت های جنسیت در تحقیقات گزارش شده خیلی تفاوت دارند. عوامل ژنتیکی مرتبط با جنسیت و آسیب پذیری مردان نسبت به صدمه مغزی، می تواند برخی از تفاوت های جنسیتی را توجیه کند.

  شاخص های تشخیصی

ارزیابی جامع، ارزیابی توانایی عقلانی و عملکرد انطباقی؛ شناسایی سبب شناسی های ژنتیک و غیر ژنتیک؛ ارزیابی بیماری های جسمانی مرتبط (مثل فلج مغزی، اختلال صرعی)؛ و ارزیابی اختلال های روانی، هیجانی و رفتاری که باهم روی می دهند را شامل می شود. مؤلفه های ارزیابی می توانند سابقه پزشکی پیش از تولد و در حین تولد، شجره نامه خانوادگی سه نسلی، معاینه جسمانی، ارزیابی ژنتیکی (مثل تحلیل نگاره کروموزومی و آزمایش کردن برای مجموعه نشانگان ژنتیکی خاص)، و سرند کردن متابولیک و ارزیابی تصویربرداری عصبی را در بر گیرند.

تشخیص ناتوانی عقلانی زمانی باید صورت گیرد که ملاک های A - B - C برآورده شده باشند. تشخیص ناتوانی عقلانی نباید به علت بیماری ژنتیکی یا جسمانی فرض شود. نشانگان ژنتیکی مرتبط با ناتوانی عقلانی باید به عنوان تشخیص همزمان ناتوانی عقلانی مورد توجه قرار گیرد.

اختلالات عصبی - شناختی عمده و خفيف

ناتوانی عقلانی با عنوان اختلال عصبی - رشدى طبقه بندی شده است و با اختلالات عصبی - شناختی که به وسیله از دست دادن عملکرد شناختی مشخص می شوند، تفاوت دارد. اختلال عصبی - شناختی عمده می تواند همراه با ناتوانی عقلانی روی دهد (مثل فرد مبتلا به نشانگان دان که دچار بیماری آلزایمر می شود، یا فرد مبتلا به ناتوانی عقلانی که بعد از صدمه مغزی، توانایی شناختی بیشتری را از دست می دهد). در چنین مواردی، هر دو تشخیص ناتوانی عقلانی و اختلال عصبی - شناختی می توانند داده شوند.

اختلالات ارتباط و اختلال یادگیری خاص

این اختلالات عصبی - رشدی مخصوص زمینه های ارتباط و یادگیری هستند و کمبودهایی را در رفتار عقلانی و انطباقی نشان نمی دهند. ممکن است آنها همزمان با ناتوانی عقلانی روی دهند. در صورتی که ملاک های کامل برای ناتوانی عقلانی و اختلال ارتباط یا اختلال یادگیری خاص برآورده شده باشند، هر دو تشخیص داده می شوند.

اختلال طیف اوتیسم

ناتوانی عقلانی در بین افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم شایع است. کمبودهای اجتماعی - ارتباط و رفتار که در اختلال طیف اوتیسم فطری هستند، می توانند ارزیابی توانایی عقلانی را پیچیده کند، که امکان دارد فهمیدن روش های آزمون و پیروی کردن از آنها را مختل کند. ارزیابی مناسب عملکرد عقلانی در اختلال طیف اوتیسم ضروری است و باید در طول دوره رشد دوباره ارزیابی شود، زیرا نمرات آزمون هوش در اختلال طیف اوتیسم، مخصوصا در اوایل کودکی، ممکن است بی ثبات باشند.

 همزمانی اختلالات

وقوع همزمان بیماری های روانی، عصبی - رشدی، و جسمانی در ناتوانی عقلانی رایج است، طوری که میزان برخی بیماری ها (مثل اختلالات روانی، فلج مغزی، و صرع) سه یا چهار برابر بالاتر از کل جمعیت است. پیش آگهی و نتیجه تشخیص هایی که باهم روی می دهند می تواند تحت تأثیر وجود ناتوانی عقلانی قرار بگیرند. روش های ارزیابی ممکن است به دلیل اختلالات مرتبط، از جمله اختلالا ارتباط، اختلال طیف اوتیسم و اختلالات حرکتی، حسی یا اختلالات دیگر، به اصلاحات نیاز داشته باشند. منابع مطلع برای مشخص کردن نشانه ها، مانند تحریک پذیری، بی نظمی خلق، پرخاشگری، مشکلات خوردن و مشکلات خواب و برای ارزیابی کردن عملکرد انطباقی در موقعیت های اجتماعی مختلف، ضروری هستند.

شایع ترین اختلالات روانی و عصبی - رشدی که باهم روی می دهند، عبارتند از اختلال توجه / بیش فعالی؛ اختلالات افسردگی و دو قطبی؛ اختلالات اضطرابی؛ اختلال طیف اوتیسم و اختلال حرکت قالبی (همراه با یا بدون رفتار آسیب رساندن به خود)؛ اختلالات کنترل تکانه و اختلال عصبی - شناختی عمده. اختلال افسردگی اساسی می تواند در سرتاسر دامنه شدت ناتوانی عقلانی روی دهد. رفتار آسیب رساندن به خود به توجه تشخیصی فوری نیاز دارد و ممکن است تشخیص جداگانه اختلال حرکت قالبی را موجه سازد. افراد مبتلا به ناتوانی عقلانی، مخصوصا آنهایی که به ناتوانی عقلانی شدیدتر مبتلا هستند، ممکن است پرخاشگری و رفتارهای اخلالگر، از جمله صدمه زدن به دیگران یا تخریب اموال نیز نشان دهند.

ارتباط با طبقه بندی های دیگر

 11-ICD از اصطلاح اختلالات عقلانی رشدی استفاده می کند برای اینکه نشان دهد اینها اختلالاتی هستند که عملکرد مغزی معیوب را در اوایل زندگی در بر دارند. این اختلالات در 11-ICD با عنوان فرانشانگانی که در دوره رشد روی می دهند و شبیه زوال عقل یا اختلال عصبی - شناختی در اواخر زندگی هستند، توصیف شده اند. در 11-ICD چهار نوع فرعی وجود دارد: خفیف، متوسط، شدید و عمیق.