اختلال لجبازی و نافرمانی DSM-5

اختلال لجبازی و نافرمانی یک اختلال رفتاری در کودکان است. در این قسمت بر اساس dsm-5 این اختلال را برایتان به طور کامل شرح داده ایم. همچنین شما می توانید فهرست مطالب این بخش را از باکس زیر مشاهده نمایی.

ملاک های تشخیصی اختلال لجبازی و نافرمانی

الگوی خلق خشمگین / تحریک پذیر، رفتار جنجالی / نافرمانی یا کینه جویی که حداقل 6 ماه ادامه دارد و با حداقل چهار نشانه از هریک از طبقات زیر ثابت می شود و هنگام تعامل با حداقل یک نفر که همشیر نیست آشکار می شود.

خلق خشمگین / تحریک پذیر

اغلب از کوره در می رود.

اغلب زودرنج است یا به راحتی آزرده می شود.

اغلب خشمگین و دلخور است.

رفتار جر و بحث / نافرمانی

اغلب با صاحبان قدرت یا در مورد کودکان و نوجوانان، با بزرگسالان جر و بحث می کند.

اغلب با جدیت از پیروی کردن درخواست های صاحبان قدرت یا مقررات سرپیچی یا امتناع می کند.

اغلب به طور عمدی دیگران را آزرده میکند.

اغلب دیگران را برای اشتباهات یا بدرفتاری خودش سرزنش می کند.

کینه جویی

حداقل دو بار ظرف 6 ماه گذشته کینه توز بوده است.

توجه

از تداوم و فراوانی این رفتارها باید برای متمایز کردن رفتاری که در محدودۀ عادی است از رفتاری که بیمارگون است استفاده شود.

در مورد کودکان زیر ۵ سال، این رفتار باید در بیشتر روزها به مدت حداقل ۶ ماه روی دهد، مگر اینکه به گونه دیگری ذکر شده باشد (ملاک الف ۸). در مورد افراد ۵ ساله یا بزرگتر، این رفتار باید حداقل یک بار در هفته به مدت دست کم ۶ ماه روی دهد، مگر اینکه به گونه دیگری ذکر شده باشد (ملاک الف ۸). در حالی که این ملاک های فراوانی رهنمودی را در مورد کمترین سطح فراوانی برای تعیین نشانه ها تأمین می کنند، عوامل دیگری نیز باید در نظر گرفته شوند، نظیر اینکه ایا فراوانی و شدت این رفتارها از دامنه ای که برای سطح رشد، جنسیت و فرهنگ فرد بهنجار است، خارج هستند.

اختلال در رفتار با ناراحتی در فرد یا دیگران در موقعیت اجتماعی نزدیک او ارتباط دارد (مثل خانواده، گروه همسال، همکاران)، یا به صورت منفی بر عملکرد اجتماعی، تحصیلی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد تأثیر می گذارد.

این رفتارها منحصرا در طول دوره اختلال روان پریشی، مصرف مواد، افسردگی یا اختلال دوقطبی روی نمی دهند. همچنین، این ملاکها برای اختلال بی نظمی خلق اخلالگر برآورده نمی شوند.

شدت کنونی را مشخص کنید:

خفیف: نشانه ها فقط به یک موقعیت محدود می شوند (مثلا در خانه، در مدرسه، در محل کار، با همسالان).

متوسط: برخی نشانه ها حداقل در دو موقعیت وجود دارند.

شدید: برخی نشانه ها در سه موقعیت یا بیشتر وجود دارند.

شاخص ها

معمولا افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی نشانه ها را فقط در خانه و فقط در ارتباط با اعضای خانواده نشان می دهند. با این حال، فراگیر بودن نشانه ها شاخصی است برای شدت این اختلال.

ویژگی اصلی اختلال لجبازی و نافرمانی الگوی مکرر و مداوم خلق خشمگین / تحریک پذیر، رفتار جر و بحث / نافرمانی، یا کینه جویی است (ملاک الف). معمولا افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی، ویژگی های رفتاری این اختلال را بدون مشکلات خلق منفی نشان می دهند. با این حال، افراد مبتلا به این اختلال که نشانه های خلق خشمگین / تحریک پذیر را بروز می دهند معمولا این ویژگی های رفتاری را نیز نشان می دهند.

نشانه های اختلال لجبازی و نافرمانی ممکن است فقط به یک موقعیت محدود باشند و این موقعیت اغلب خانه است. افرادی که نشانه های کافی را برای برآورده کردن آستانه تشخیصی بروز می دهند، حتی اگر فقط در خانه باشد، ممکن است در عملکرد اجتماعی خود بسیار معیوب باشند. با این حال، در موارد شدیدتر، نشانه های این اختلال در موقعیت های متعدد وجود دارند. با توجه به اینکه فراگیر بودن نشانه ها شاخص شدت این اختلال است، اهمیت دارد که رفتار فرد در موقعیت ها و روابط متعدد ارزیابی شود. چون این رفتارها در بین همشیرها رایج هستند، باید هنگام تعامل ها با اشخاص غیر از همشیرها مورد مشاهده قرار گیرند. همچنین، چون نشانه های این اختلال معمولا هنگام تعامل با بزرگسالان یا همسالانی که فرد آنها را خوب می شناسد آشکارتر هستند، امکان دارد هنگام معاینه بالینی آشکار نباشند.

نشانه های اختلال لجبازی و نافرمانی می توانند تا اندازه ای در افراد بدون این اختلال روی دهند. برای تعیین کردن این موضوع که آیا این رفتارها نشانه اختلال لجبازی و نافرمانی هستند، چند نکته مهم باید در نظر گرفته شوند. اول اینکه، آستانه تشخیصی چهار نشانه یا بیشتر ظرف ۶ ماه قبل باید براورده شده باشد. دوم اینکه، تداوم و فراوانی نشانه ها باید از آنچه برای سن، جنسیت و فرهنگ فرد به هنجار هستند، فراتر باشند. برای مثال، برای کودکان پیش دبستانی غیرعادی نیست که هفته ای یک بار قشقرش راه بیندازند. طغیان های خشم برای کودک پیش دبستانی فقط در صورتی نشانه اختلال لجبازی و نافرمانی به حساب می آیند که در اغلب روزها ظرف ۶ ماه گذشته روی داده باشند، در صورتی که حداقل سه نشانه دیگر این اختلال روی داده باشند، و چنانچه طغیان های خشم، اختلال قابل ملاحظه ای را در ارتباط با این اختلال ایجاد کرده باشند (مثلا به تخریب اموال هنگام طغيان ها منجر شده و کودک برای ترک کردن پیش دبستان انجامیده باشند).

نشانه های این اختلال اغلب بخشی از الگوی تعامل های مشکل ساز با دیگران هستند. علاوه بر این، افراد مبتلا به این اختلال معمولا خودشان را عصبانی، لجباز یا نافرمان نمی دانند. در عوض، آنها اغلب رفتار خود را به صورت پاسخی به درخواست ها یا شرایط نامعقول توجیه می کنند. بنابراین، اغلب جدا کردن مشارکت نسبی فرد مبتلا به این اختلال در تعامل های مشکل آفرینی که تجربه می کند، دشوار است. برای مثال کودکان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی ممکن است سابقه فرزند پروری خصمانه داشته باشند و اغلب تعیین کردن اینکه آیا رفتار کودک باعث شده والدین به شیوه متخاصم تر با او رفتار کنند، آیا خصومت والدین به رفتار مشکل آفرین کودک منجر شده، یا ترکیبی از هر دو وجود داشته، دشوار است. اینکه آیا متخصص بالینی بتواند یا نتواند مشارکت نسبی عوامل علیتی بالقوه را متمایز کند نباید بر اینکه تشخیص داده شود یا نشود، تأثیر بگذارد. در صورتی که کودک در شرایط خیلی نامساعدی زندگی کرده باشد که از او غفلت شده یا با او بدرفتاری شده باشد (مثل محیط های نهادی)، توجه بالینی برای کاهش دادن مشارکت محیط می تواند مفید باشد.

شیوع اختلال لجبازی و نافرمانی

شیوع اختلال لجبازی و نافرمانی بین ۱ تا ۱۱ درصد است، به طوری که میانگین برآورد شیوع در حدود ۳/۳ درصد است. میزان اختلال لجبازی و نافرمانی ممکن است بسته به سن و جنسیت کودک فرق کند. به نظر می رسد که این اختلال قبل از بلوغ، در پسرها قدری بیشتر از دخترها شایع باشد. (1/4:1). این برتری پسر همواره در نمونه های نوجوان یا بزرگسال یافت نشده است.

اولین نشانه های اختلال لجبازی و نافرمانی معمولا در طول سال های پیش دبستانی و به ندرت بعد از اوایل جوانی پدیدار می شوند. اختلال لجبازی و نافرمانی اغلب قبل از شکل گیری اختلال سلوک واقع می شود، مخصوصا در کسانی که اختلال سلوک از نوع شروع کودکی داشته اند. با این حال، شماری از کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی بعدا دچار اختلال سلوک نمی شوند. اختلال لجبازی و نافرمانی خطر ابتلا به اختلالات اضطرابی و اختلال افسردگی اساسی را حتی در غیاب سلوک، به همراه دارد. نشانه های نافرمانی، جر و بحث کردن و کینه جویی، خطر اختلال سلوک را به همراه دارند، در حالی که نشانه های خلق عصبانی - تحریک پذیر خطر اختلالات هیجانی را به همراه دارند.

به نظر می رسد که جلوه های این اختلال در طول رشد با ثبات باشند. کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی برای چند مشکل سازگاری در بزرگسالی، در معرض خطر بیشتری قرار دارند که رفتار ضد اجتماعی، مشکلات کنترل تکانه، سوء مصرف مواد، اضطراب و افسردگی از آن جمله هستند. تعدادی از رفتارهای مرتبط با اختلال لجبازی و نافرمانی در طول دوره پیش دبستانی و در نوجوانی از نظر فراوانی افزایش می یابند. بنابراین، در طول این دوره های رشد، خیلی اهمیت دارد که فراوانی شدت این رفتارها، قبل از اینکه تصمیم گرفته شود که آنها نشانه های اختلال لجبازی و نافرمانی هستند در مقایسه با سطوح هنجاری، ارزیابی شوند.

 ژنتیکی و فیزیولوژیکی

چند شاخص عصبی - زیستی (مثل ضربان قلب پایین تر و واکنش پذیری رسانش پوست؛ کاهش واکنش پذیری کورتیزول پایه ای؛ نابهنجاری هایی در قشر پیش پیشانی و بادامه) با اختلال لجبازی و نافرمانی ارتباط داشته اند. با این حال، اکثر تحقیقات، کودکان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی را از آنهایی که به اختلال سلوک مبتلا هستند متمایز نکرده اند. بنابراین، معلوم نیست که آیا شاخص های خاصی برای اختلال لجبازی و نافرمانی وجود دارند یا نه.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

شیوع این اختلال در کودکان و نوجوانان در کشورهای مختلفی که از نظر نژاد و قومیت تفاوت دارند، نسبتا باثبات است.

پیامدهای کارکردی اختلال لجبازی و نافرمانی

در صورتی که اختلال لجبازی و نافرمانی در طول رشد ادامه یابد، افراد مبتلا به این اختلال تعارض های مکرری را با والدین، معلمان، سرپرستان، همسالان و همسران رمانتیک تجربه می کنند. این گونه مشکلات اغلب به اختلالات قابل ملاحظه در سازگاری هیجانی، اجتماعی، تحصیلی و شغلی فرد منجر می شوند.

اختلال سلوک

اختلال سلوک و اختلال لجبازی و نافرمانی هر دو با مشکلات سلوک که فرد را در تعارض با بزرگسالان و صاحبان قدرت دیگر (مثل معلمان، سرپرستان شغلی) قرار می دهند، ارتباط دارند. رفتارهای اختلال لجبازی و نافرمانی معمولا از نظر ماهیت کمتر از رفتارهای اختلال سلوک شدید هستند و پرخاشگری با مردم یا حیوانات، تخریب اموال، یا الگوی دزدی و فریب را شامل نمی شوند. به علاوه، اختلال لجبازی و نافرمانی مشکلات بی نظمی هیجانی را شامل می شود (یعنی، خلق عصبانی و تحریک پذیر) که در تعریف اختلال سلوک وارد نشده اند.

اختلال کاستی توجه / بیش فعالی

ADHD اغلب با اختلال لجبازی و نافرمانی همزمان است. برای اینکه تشخیص اضافی اختلال لجبازی و نافرمانی داده شود، مهم است که معلوم شود ناتوانی فرد در پیروی کردن از درخواست های دیگران صرفا در موقعیت هایی نیست که به تلاش و توجه مستمر نیاز دارند یا ایجاب می کنند که فرد ساکت بنشیند.

 اختلالات افسردگی و دوقطبی

اختلالات افسردگی و دو قطبی اغلب عاطفه منفی و تحریک پذیری را شامل می شوند. در نتیجه، اگر نشانه ها منحصرا در طول دوره اختلال خلقی روی دهند، تشخیص اختلال الجبازی و نافرمانی نباید داده شود.

اختلال بی نظمی خلق اخلالگر

اختلال لجبازی و نافرمانی با اختلال بی نظمی خلق اخلالگر در نشانه های خلق منفی مزمن و طغیان های خشم سهیم است. با این حال، شدت، فراوانی و مزمن بودن طغیان های خشم در افراد مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر شدیدتر از افراد مبتلا به اختلال لجبازی نافرمانی است. بنابراین، فقط اقلیت کودکان و نوجوانانی که نشانه های آنها ملاک های اختلال لجبازی و نافرمانی را براورده می کنند، مبتلا به اختلال بی نظمی خلق اخلالگر نیز تشخیص داده می شوند. در صورتی که اختلالات خلقی به قدر کافی شدید باشند که ملاک های اختلال بی نظمی خلق اخلالگر را برآورده کنند، تشخیص اختلال لجبازی و نافرمانی داده نمی شود، حتی اگر تمام ملاک های اختلال لجبازی و نافرمانی برآورده شده باشند.

اختلال انفجاری متناوب

اختلال انفجاری متناوب نیز میزان بالای خشم را شامل می شود. با این حال، افراد مبتلا به این اختلال، پرخاشگری جدی به دیگران نشان می دهند که بخشی از تعریف اختلال لجبازی و نافرمانی نیست.

ناتوانی عقلانی (اختلال عقلانی رشدی)

در افراد مبتلا به ناتوانی عقلانی، تشیص اختلال لجبازی و نافرمانی فقط در صورتی داده می شود که رفتار لجبازی به طور محسوسی بیشتر از آن باشد که معمولا در افرادی مشاهده می شود که سن عقلی برابر و شدت ناتوانی عقلانی برابر دارند.

اختلال زبان

اختلال لجبازی و نافرمانی باید از ناتوانی در پیروی کردن از دستورات که ناشی از درک زبان معیوب است (مثل ضایعات شنوایی) نیز متمایز شود.

اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی)

اختلال لجبازی و نافرمانی باید از نافرمانی به علت ترس از ارزیابی منفی مرتبط با اختلال اضطراب اجتماعی نیز متمایز شود.

همزمانی اختلالات

میزان اختلال لجبازی و نافرمانی در نمونه های کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به ADHD بسیار بالاتر است و این ممکن است در نتیجه عوامل خطر خلق و خویی مشترک باشد. همچنین، اختلال لجبازی و نافرمانی اغلب قبل از اختلال سلوک واقع می شود، هرچند که به نظر می رسد این در کودکان مبتلا به نوع فرعی با شروع کودکی خیلی شایع باشد. افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی همچنین بیشتر در معرض خطر اختلالات اضطرابی و اختلال افسردگی اساسی قرار دارند و به نظر می رسد که این عمدتا ناشی از وجود نشانه های خلق عصبانی - تحریک پذیر باشد. نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی میزان بالاتر اختلالات مصرف مواد نیز نشان می دهند، هرچند معلوم نیست که آیا این ارتباط از همزمانی با اختلال سلوک مستقل است یا نه.