اختلال سلوک DSM-5

اختلال سلوک یکی از اختلالات روانشناسی مربوط به حوزه رفتار است که در کودکان و نوجوانان پدید می آید. در این قسمت این اختلال را بر اساس dsm-5 توضیح داده ایم. همچنین می توانید فهرست مطالب این بخش را از باکس زیر مطالعه نمایید.

ویژگی اصلی اختلال سلوک، الگوی رفتار مکرر و مدام است که به موحب آن حقوق اساسی دیگران یا هنجارها یا مقررات اجتماعیعمده متناسب با سن نقض می شوند (ملاک الف).

این رفتارها در چهار دسته بندی اصلی قرار می گیرند: رفتار پرخاشگر که موجب صدمه جسمانی یا تهدید به آن، در افراد دیگر یا حیوانات می شوند (ملاک های الف1 تا الف 7)؛

رفتار غیر پرخاشگر که موجب صدمه دیدن یا تخریب اموال می شود (ملاک های الف 8 تا الف 9)؛

فریبکاری یا دزدی (ملاک های الف 10 تا الف 12)؛ و تخلفات جدی از اموال می شود (ملاک های الف 8 تا الف 9)

فریبکاری یا دزدی (ملاک های الف 10 تا الف 12) و تخلفات جدی از مقررات (ملاک های الف 13 تا الف 15).

سه یا تعداد بیشتری رفتار مشخص باید در مدت 12 ماه گذشته وجود داشته باشند که حداقل یک رفتار به مدت ۶ ماه ادامه یافته باشد. اختلال در رفتار موجب اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی می شود (ملاک ب).

این الگوی رفتار معمولا در موقعیت های مختلف، مثلا در خانه، در مدرسه یا در جامعه وجود دارد. چون افراد مبتلا به اختلال سلوک احتمالا مشکلات سلوک خود را دست کم میگیرند، متخصص بالینی اغلب باید به اطلاعات بیشتر متکی باشد. با این حال، دانش منابع آگاه از مشکلات سلوک فرد ممکن محدود باشد و این در صورتی است که آنها نظارت ناکافی بر فرد داشته باشند یا فرد رفتارهای بیمارگون را پنهان کرده باشد. افراد مبتلا به اختلال سلوک اغلب رفتار پرخاشگرانه را آغاز می کنند و به صورت پرخاشگرانه به دیگران واکنش نشان می دهند. امکان دارد که آنها رفتار قلدرمآب، تهدیدکننده یا مرغوب کننده نشان دهند (از جمله قلدری کردن از طریق پیام فرستادن رسانه اجتماعی تارنما) (ملاک الف 1)؛

دعواهای جسمانی مکرر راه بیندازند (ملاک الف)؛

از سلاحی استفاده کنند که می تواند صدمه جسمانی جدی برساند (مثل چماق، آجر، بطری شکسته، چاقو، تفنگ) (ملاک الف 3)؛

از لحاظ جسمانی با مردم (ملاک الف 4) یا حیوانات (ملاک الف ۵) بی رحم باشند یا ستمگری کنند؛

در حال روبرو شدن با قربانی دزدی کنند (مثل کیف زنی، جیب بری، اخاذی، سرقت مسلحانه) (ملاک الف ۶)؛

یا کسی را به زور وادار به فعالیت جنسی کنند (ملاک الف ۷).

خشونت جسمانی ممکن است شکل تجاوز جنسی ، حمله یا در موارد نادر، قتل به خود بگیرد. تخریب عمدی اموال دیگران ممکن است آتش افروزی عمدی با قصد صدمه زدن جدی را در بر داشته باشد (ملاک الف ۸)

یا تخریب کردن عمدی اموال مردم به شیوه های دیگر را در بر گیرد (مثل شکستن شیشه اتومبیل، تخریب کردن اموال مدرسه) (ملاک الف 9).

اعمال فریبکاری یا دزدی ممکن است وارد شدن غیرقانونی به خانه، ساختمان یا اتومبیل کسی را شامل شود (ملاک الف ۱۰)؛

دروغ گفتن یا خلف وعده مکرر برای به دست آوردن کالاها یا مساعدت دیگران یا اجتناب کردن از بدهی ها یا تعهدات (مثل «گول زدن» دیگران) (ملاک الف ۱۱)؛

یا دزدیدن چیزهایی که ارزش پیش پا افتاده ندارند بدون مواجه شدن با قربانی (مثل دزدی از فروشگاه، جعل اسناد، کلاهبرداری) (ملاک الف ۱۲).

افراد مبتلا به اختلال سلوک همچنین ممکن است به طور مکرر مرتکب تخلفات جدی از مقررات شوند (مثل مدرسه، والدین، محل کار). کودکان مبتلا به اختلال سلوک الگوی بیرون ماندن تا دیر وقت هنگام شب با وجود ممنوعیت والدین دارند که قبل از ۱۳ سالگی شروع می شود (ملاک الف 13)

امکان دارد کودکان الگوی فرار کردن از خانه هنگام شب نیز داشته باشند (ملاک الف ۱۴).

برای اینکه فرار کردن از خانه نشانه اختلال سلوک محسوب شود باید حداقل دو بار اتفاق افتاده باشد (یا یک بار اگر فرد برای مدت طولانی به خانه برنگشته باشد). دوره های گریختن از خانه که به عنوان پیامد مستقیم بهره کشی جنسی یا جسمی روی می دهند معمولا برای این ملاک واجد شرایط نیستند. کودکان مبتلا به اختلال سلوک ممکن است اغلب از مدرسه بگریزند که قبل از ۱۳ سالگی شروع می شود. (ملاک الف ۱۵).

شیوع اختلال سلوک

برآوردهای شیوع یک ساله در جمعیت از ۲ درصد تا بیش از ۱۰ درصد با میانگین ۴ درصد، گسترش دارند. به نظر می رسد که شیوع اختلال سلوک در کشورهای مختلفی که از نظر نژادی و قومی تفاوت دارند، نسبتا باثبات است. میزان شیوع از کودکی تا نوجوانی افزایش می یابد و در مردان بالاتر از زنان است. کودکان معدودی که به اختلال سلوک مخرب مبتلا هستند تحت درمان قرار می گیرند.

شروع اختلال سلوک ممکن است در سال های پیش دبستانی باشد، اما اولین نشانه های قابل ملاحظه معمولا در اواسط کودکی تا اواسط نوجوانی پدیدار می شوند. اختلال لجبازی و نافرمانی پیش درآمد رایج برای اختلال سلوک از نوع شروع کودکی است. امکان دارد که اختلال سلوک در بزرگسالان تشخیص داده شود، اما نشانه های اختلال سلوک معمولا در کودکی یا نوجوانی پدیدار می شوند و شروع بعد از ۱۶ سالگی نادر است. روند اختلال سلوک بعد از شروع، متغیر است. در اکثر افراد، این اختلال در بزرگسالی برطرف می شود. خیلی از افراد مبتلا به اختلال سلوک - مخصوصا آنهایی که از نوع شروع نوجوانی و آنهایی که نشانه های معدود و خفیف دارند - در بزرگسالی به سازگاری اجتماعی و شغلی کافی می رسند. با این حال، نوع شروع زودهنگام، پیش آگهی بدتر و خطر بیشتر رفتار تبهکارانه، اختلال سلوک و اختلالات مرتبط با مواد را در بزرگسالی پیش بینی می کند. افراد مبتلا به اختلال سلوک بعدها در سالی در معرض خطر اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی، اختلال استرس پس از اسیب، اختلالات کنترل تکانه، اختلالات روان پریشی، اختلالات نشانۀ جسمانی و اختلالات مرتبط با مواد قرار دارند.

نشانه های این اختلال هنگامی که فرد نیرومندی جسمانی، توانایی های شناختی و پختگی جنسی را پرورش می دهد، بسته به سن تفاوت دارند. رفتارهای بیمارگون که برای اولین بار پدیدار می شوند کمتر جدی هستند (مثل دروغ گفتن، دزدی از فروشگاه)، در حالی که مشکلات سلوک که بعدا پدیدار می شوند شدید ترند (مثل تجاوز جنسی، دزدی در حال رویارویی با قربانی). با این حال، تفاوت های زیادی بین افراد وجود دارد، به طوری که برخی در سن اولیه به رفتارهای مخرب تری می پردازمد (که نشانه های پرخاشگری پیش بینی کننده پیش آگهی بدتر است). وقتی افراد مبتلا به اختلال سلوک به بزرگسالی می رسند، نشانه های پرخاشگری، تخریب اموال، فریبکاری و تخلف از مقررات، از جمله خشونت علیه همکاران، همسران و کودکان ممکن است در محل کار و در خانه نشان داده شوند، به طوری که اختلال شخصیتضد اجتماعی را می توان در نظر گرفت.

 ژنتیکی و فیزیولوژیکی

اختلال سلوک تحت تأثیر عوامل ژنتیکی و محیطی قرار دارد. میزان خطر در کودکان دارای والد تنی یا ناتنی یا همشیر مبتلا به اختلال سلوک افزایش می یابد. همچنین به نظر می رسد که این اختلال در فرزندان والدین تنی مبتلا به اختلال مصرف شدید الكل، اختلالات افسردگی و دوقطبی یا اسکیزوفرنی یا والدین تنی که سابقه ADHD یا اختلال سلوک دارند، شایع تر است. میزان کندتر استراحت قلب در افراد مبتلا به اختلال سلوک در مقایسه با افراد بدون این اختلال مورد توجه قرار گرفته است و این شاخص مخصوص هیچ اختلال روانی دیگر نیست. کاهش شرطی شدن ترس خود مختار، مخصوصا رسانایی پوستی کم نیز کاملا ثابت شده است. با این حال  این یافته های روانی - فیزیولوژیکی برای این اختلال تشخیصی نیستند. تفاوت های ساختاری و کارکردی در مناطق مغزی مرتبط با تنظیم عاطفه و پردازش عاطفه، مخصوصا اتصالات پیشانی - گیجگاهی – کناری که قشر پیش پیشانی بطنی و بادامه را شامل می شوند، همواره در افراد مبتلا به اختلال سلوک در مقایسه با افراد بدون این اختلال مورد توجه قرار گرفته اند. با این حال، یافته های تصویربرداریعصبی برای این اختلال تشخیصی نیستند.

تعدیل کننده های روند

در افراد دارای رفتارهایی که ملاکه ای نوع فرعی شروع کودکی را برآورده می کنند و برای شاخص «همراه با هیجانات اجتماع گرای محدود» واجد شرایط هستند، احتمال تداوم بیشتر نیست. خطر اینکه اختلال سلوک ادامه یابد، با وقوع همزمان ADHD و سوء مصرف مواد نیزافزایش می یابد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

تشخیص اختلال سلوک ممکن است در مواقعی اشتباها در مورد افرادی به کار برده شود که در محیط هایی زندگی می کنند که الگوهای رفتار اخلالگر نزدیک به هنجاری در نظر گرفته می شوند (مثلا در مناطق بسیار تهدیدکننده، جرم خیز یا مناطق جنگی). بنابراین، موقعیتی که در آن رفتارهای ناخوشایند روی داده اند باید در نظر گرفته شود.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

پسرانی که تشخیص اختلال سلوک در مورد آنها داده شده اغلب دعوا کردن، دزدی، تخریب اموال و مشکلات انضباطی در مدرسه نشان می دهند. دخترانی که تشخیص اختلال سلوک در مورد آنها داده شده به احتمال بیشتری دروغ گفتن، مدرسه گریزی، فرار کردن از خانه، مصرف مواد و روسپیگری نشان می دهند. در حالی که پسرها گرایش دارند، پرخاشگری بدنی و پرخاشگری رابطه ای نشان دهند (رفتاری که به روابط اجتماعی دیگران آسیب می رساند)، دخترها گرایش دارند پرخاشگری رابطه ای نسبتا بیشتری را نشان دهند.

پیامدهای کارکردی اختلال سلوک

رفتارهای اختلال سلوک ممکن است به نظارت مدرسه یا اخراج از مدرسه، مشکلاتی در زمینه سازگاری با کار، مشکلات قانونی، بیماری های مقاربتی، حاملگی برنامه ریزی نشده و صدمه جسمانی ناشی از تصادفات یا دعواها منجر شوند. این مشکلات ممکن است از رفتن به مدارس معمولی یا زندگی کردن در خانه پدری یا پرورشگاه جلوگیری کنند. اختلال سلوک اغلب با شروع زودهنگام رفتار جنسی، مصرف الكل، سیگار کشیدن، مصرف مواد غیر مجاز و اعمال بی باک و مخاطره جو ارتباط دارد. به نظر کرد که میزان تصادفات در افراد مبتلا به اختلال سلوک در مقایسه با افراد بدون این اختلال بالاتر باشد. این پیامدهای کارکردی اختلال سلوک ممکن است مشکلات سلامتی را به هنگامی که فرد به میانسالی می رسد، پیش بینی کنند. معمولا افراد مبتلا به اختلال سلوک به خاطر مبادرت کردن به رفتار غیر قانونی، درگیر نظام حقوقی جنایی می شوند. اختلال سلوک دلیل رایج برای ارجاع درمانی است و غالبا در تسهیلات بهداشت روانی برای کودکان، مخصوصا در کاربست قانونی، تشخیص داده می شود. این با اختلالی ارتباط دارد که از اختلالی که توسط کودکان دیگر ارجاع شده به کلینیک تجربه می شود.

اختلال لجبازی و نافرمانی

اختلال سلوک و اختلال لجبازی و نافرمانی با نشانه هایی ارتباط دارند که فرد را با بزرگسالان و صاحبان قدرت دیگر در تعارض قرار می دهند (مثل والدین، معلمان، سرپرستان شغلی). رفتارهای اختلال لجبازی و نافرمانی معمولا کمتر از رفتارهای افراد مبتلا به اختلال سلوک شدید هستند و پرخاشگری به افراد یا حیوانات، تخریب اموال یا الگوی دزدی و فریبکاری را شامل نمی شوند. از این گذشته، اختلال لجبازی و نافرمانی مشکلات بی نظمی هیجانی را شامل می شود (یعنی ، خشم و خلق تحریک پذیر) که در تعریف اختلال سلوک وارد نشده اند. در صورتی که ملاک ها برای اختلال لجبازی و نافرمانی و اختلال سلوک برآورده شده باشند، هر دو تشخیص می توانند داده شوند.

اختلال کاستی توجه / بیش فعالی

گرچه کودکان مبتلا به ADHD اغلب رفتار بیش فعال و تکانشی نشان می دهند که ممکن است مخرب باشد، ولی این رفتار به خودی خود هنجارهای اجتماعی یا حقوق دیگران را نقض نمی کند و بنابراین، معمولا ملاک های اختلال سلوک را برآورده نمی کند. در صورتی که ملاک ها برای ADHD و اختلال سلوک برآورده شده باشند، هر دو تشخیص باید داده شوند.

 اختلالات افسردگی و دوقطبی

تحریک پذیری، پرخاشگری و مشکلات سلوک می توانند در کودکان یا نوجوانان مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دو قطبی یا اختلال بی نظمی خلق اخلالگر روی دهند. مشکلات رفتاری مرتبط با این اختلالات خلقی را معمولا می توان از الگوی مشکلات سلوک که در اختلال سلوک دیده می شود، بر اساس روند آنها متمایز کرد. به بیان دقیق تر، افراد مبتلا به اختلال سلوک در طول دوره هایی که هیچ اختلال خلقی وجود ندارد، سطوح قابل ملاحظه ای از مشکلات سلوک پرخاشگرانه یا غیر پرخاشگرانه را خواه بنا بر سابقه (یعنی، سابقه مشکلات سلوک که قبل از شروع اختلال خلق واقع شده است) یا به طور همزمان (یعنی، نشان دادن مقداری مشکلات سلوک که از پیش برنامه ریزی شده و در طول دوره های برانگیختگی هیجانی شدید روی نمی دهند) اشکار خواهند کرد. در مواردی که ملاک ها برای اختلال سلوک و اختلال خلقی برآورده شده باشند، هردو تشخیص می توانند داده شوند.

اختلال انفجاری متناوب

 اختلال سلوک و اختلال انفجاری متناوب ميزان بالای پرخاشگری را شامل می شوند. با این حال، پرخاشگری در افراد مبتلا به اختلال انفجاری متناوب به پرخاشگری تکانشی محدود شود و از پیش برنامه ریزی شده نیست و به منظور دستیابی به هدفی ملموس صورت نمی گیرد (مثل پول، قدرت، ارعاب). همچنین، تعریف اختلال انفجاری متناوب، نشانه های غیر پرخاشگرانه اختلال سلوک را شامل نمی شود. اگر ملاک ها برای هر دو اختلال برآورده شده باشند، تشخیص اختلال انفجاری متناوب فقط در صورتی باید داده شود که طغیان های پرخاشگری تکانشی عودکننده، توجه بالینی مستقل را موجه سازند.

اختلالات سازگاری

 تشخیص اختلال سازگاری (همراه با اختلال سلوک یا همراه با اختلال مختلط هیجانات و سلوک) در صورتی باید در نظر گرفته شود که مشکلات سلوک قابل ملاحظه بالینی که ملاک های اختلال مشخص دیگر را برآورده نمی کنند در ارتباط روشن با شروع عوامل استرس زای روانی - اجتماعی ایجاد شوند و ظرف مدت ۶ ماه بعد از خاتمه عامل استرس زا (یا پیامدهای آن) برطرف نشوند. اختلال سلوک فقط در صورتی تشخیص داده می شود که مشکلات سلوک، الگوی مکرر و مداومی را نشان دهند که با اختلال در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی ارتباط داشته باشد.

اختلال شخصیت ضد اجتماعی

ملاک ها و متن مخصوص اختلال شخصیت ضد اجتماعی را می توان در فصل «اختلالات شخصیت» پیدا کرد.

همزمانی اختلالات

ADHD و اختلال لجبازی و نافرمانی هر دو در افراد مبتلا به اختلال سلوک رایج هستند و این جلوه همزمان، نتایج بدتر را پیش بینی می کند. افرادی که ویژگی های شخصیت مرتبط با اختلال شخصیت ضد اجتماعی را نشان می دهند اغلب حقوق اساسی دیگران را نقض کرده یا از هنجارهای اجتماعی متناسب با سن تخلف می کنند و در نتیجه، الگوی رفتار آنها اغلب ملاک های اختلال سلوک را برآورده میکند. اختلال سلوک می تواند همزمان با یک یا تعداد بیشتری از اختلالات روانی زیر نیز روی دهد: اختلال یادگیری خاص، اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی یا دوقطبی و اختلالات مرتبط با مواد. پیشرفت تحصیلی، مخصوصا در خواندن و مهارت های کلامی دیگر، اغلب زیر سطح مورد انتظار بر اساس سن و هوش است و امکان دارد تشخيص اضافی اختلال یادگیری خاص یا اختلال ارتباط را توجیه کند.