اختلال آگورافوبیا در DSM-5

اختلال آگورافوبیا، یکی از اختلالات روانشناسی از زیر شاخه اختلالات اضطرابی می باشد، که در این مقاله قصد داریم تا به طور مفصل و تخصصی بر اساس راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ویراست پنجم DSM-5 درباره آن صحبت کنیم. فهرست مطالب را می توانید از باکس زیر مشاهده فرمایید.

آگورافوبی یکی از اختلالات روانشناسی از زیر دسته اختلالات اضطرابی می باشد. در این اختلال فرد از بودن در موقعیت هایی می ترسد یا از آن دوری می کند. موقعیت هایی مانند: بودن در فضاهای بسته، بودن در مکان های شلوغ، تنها در خانه ماندن یا تنها بیرون رفتن. عوامل زیادی از جمله عوامل محیطی، ژنتیکی، مادرزادی و... می توانند در بروز این اختلال نقش داشته باشند. در ادامه به طور کامل این اختلال را شرح داده ایم.

 ترس یا اضطراب محسوس در مورد دو (یا تعداد بیشتری) از پنج موقعیت زیر:

موقعیت های آگورافوبیک تقریبا همیشه ترس یا اضطراب را تحریک می کنند.

از موقعیت های آگورافوبیک به طور فعال اجتناب می شود، این موقعیت ها به حضور یک همراه نیاز دارند یا با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند.

ترس یا اضطراب با خطر واقعی که توسط موقعیت های آگورافوبیک ایجاد می شوند و با موقعیت اجتماعی - فرهنگی، متناسب نیست.

ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، معمولا به مدت ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد.

ترس، اضطراب، یا اجتناب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.

اگر بیماری جسمانی دیگر (مثل بیماری روده ملتهب، بیماری پارکینسون) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب یا اجتناب آشکارا بیش از حد است.

ترس، اضطراب یا اجتناب با نشانه های اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود. برای مثال، نشانه ها به فوبی خاص، از نوع موقعیتی، محدود نمی شوند؛ فقط موقعیت های اجتماعی (همچون در اختلال اضطراب اجتماعی)، نقایص یا عیب هایی در ظاهر جسمانی (همچون در اختلال بدشکلی بدن)، یادآورهای وقایع آسیب زا (همچون در اختلال استرس پس از آسیب)، یا ترس از جدایی (همچون در اختلال اضطراب جدایی) را شامل نمی شوند.

توجه

آگورافوبی صرف نظر از وجود اختلال وحشت زدگی تشخیص داده می شود. اگر جلوه نشانه فرد ملاک های اختلال وحشت زدگی و آگورافوبی را برآورده کند، هر دو تشخیص باید داده شوند.

ویژگی اصلی آگورافوبی، ترس یا اضطراب محسوس، یا شدید است که مواجهه واقعی یا مورد انتظار با دامنه وسیعی از موقعیت ها، آن را راه می اندازد (ملاک الف). این تشخیص به تأیید نشانه هایی نیاز دارد که حداقل در دو موقعیت از پنج موقعیت زیر روی دهند:

استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی، مانند اتومبیل ها، اتوبوس ها، قطارها، کشتی ها یا هواپیماها

بودن در مکان های باز، مانند پارکینگ های بی سقف، بازارها، یا پل ها

بودن در مکان های بسته، نظیر فروشگاه ها، تئاترها، یا سینماها

ایستادن در صف یا بودن در جمعیت؛ یا

تنها خارج از خانه بودن.

نمونه ها برای هر موقعیت، جامع نیستند؛ امکان دارد فرد از موقعیت های دیگر نیز بترسد. افراد هنگام تجربه کردن ترس و اضطراب که این موقعیت ها علامت می دهند، معمولا دستخوش افکاری می شوند که اتفاق وحشتناکی ممکن است روی دهد (ملاک ب).

وقتی نشانه های شبه وحشت زدگی با نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر روی می دهند، افراد غالبا تصور میکنند که گریختن از اینگونه موقعیت ها ممکن است دشوار باشد (مثل «نمی توان از اینجا خارج شده») یا امکان دارد کمک موجود نباشد (مثل «هیچ کس نیست که به من کمک کند»). نشانه های «شبه وحشت زدگی» به هریک از ۱۳ نشانه اشاره دارد که در ملاک های حمله وحشت زدگی منظور شده اند، مانند سرگیجه، غش و ترس از مردن. «نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر» نشانه هایی نظیر استفراغ کردن و نشانه های روده ملتهب و همین طور، در افراد سالخورده، ترس از زمین خوردن، در کودکان، احساس گم گشتگی و گم شدن را شامل می شوند.

مقدار ترسی که تجربه می شود بسته به نزدیکی موقعیت ترسناک تفاوت دارد و ممکن است هنگام پیش بینی با وجود واقعی موقعیت آگورافوبیک، روی دهد. همچنین، ترس یا اضطراب ممکن شکل حمله وحشت زدگی با نشانه کامل یا با نشانه محدود به خود بگیرد (یعنی، حمله وحشت زدگی انتظار). ترس یا اضطراب تقریبا هر بار که فرد در تماس با موقعیت ترسناک قرار می گیرد برانگيخته می شود (ملاک ج). بنابراین، فردی که فقط گاهی در موقعیت آگورافوبیک مضطرب می شود (مثلا وقتی در صف ایستاده است یا در هر پنج موقعیت فقط در یکی از آنها مضطرب می شود) مبتلا به آگورافوبی تشخیص داده نخواهد شد.

فرد به طور فعال از این موقعیت اجتناب می کند، یا اگر نتواند تصمیم بگیرد که از آن اجتناب کند، این موقعیت ترس یا اضطراب شدیدی را برانگیخته می کند (ملاک د). اجتناب فعال به معنی آن است که فرد در حال حاضر به شیوه ای رفتار می کند که عمدا برای پیشگیری یا به حداقل رساندن تماس با موقعیت های آگورافوبیک ترتیب یافته است.

اجتناب می تواند از نظر ماهیت، رفتاری (مثل تغییر دادن روال روزانه، انتخاب کردن شغل در محل نزدیک برای استفاده نکردن از وسایل نقلیه عمومی، ترتیب دادن تحویل غذا برای اجتناب از وارد شدن به فروشگاه ها و سوپر مارکت ها) و همین طور شناختی باشد (مثل استفاده از حواس پرتی برای رد شدن از موقعیت های آگورافوبیک). اجتناب می تواند به قدری شدید شود که فرد کلا خانه نشین شود. اغلب وقتی فرد همدمی مانند همسر دوست، یا متخصص بهداشت با خود به همراه دارد، بهتر می تواند با موقعیت ترسناک روبرو شود.

ترس، اضطراب، یا اجتناب باید با خطر واقعی که توسط موقعیت های آگورافوبیک ایجاد می شود و با موقعیت اجتماعی- فرهنگی، نامتناسب باشد (ملاک ه).

متمایز کردن ترس های آگورافوبیک که اهمیت بالینی دارند از ترس های معقول (مثل ترک کردن خانه هنگام طوفان شدید) یا از موقعیت هایی که خطرناک انگاشته می شوند (مانند قدم زدن در پارکینگ یا استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی در منطقه بسیار جرم خیز) به چند دلیل اهمیت دارد: اول اینکه، قضاوت کردن درباره آنچه اجتناب را تشکیل می دهد ممکن است در بین فرهنگ ها و موقعیت های اجتماعی- فرهنگی دشوار باشد (مثلا برای یک زن مسلمان سنتی در برخی مناطق دنیا اجتناب از ترک کردن خانه به تنهایی از لحاظ اجتماعی- فرهنگی مناسب است و بنابراین، چنین اجتنابی بیانگر آگورافوبی محسوب نخواهد شد). دوم اینکه، افراد مسن احتمالا ترس های خود را بیش از حد به محدودیت های مرتبط با سن نسبت می دهند و کمتر احتمال دارد که ترس های خود را به صورت نامناسب با خطر واقعی، قضاوت کنند. سوم اینکه، افراد مبتلا به آگورافوبی احتمالا خطر مرتبط با نشانه های شبه وحشت زدگی یا نشانه های جسمانی دیگر را بیش از حد برآورد می کنند.

فقط در صورتی که ترس، اضطراب یا اجتناب ادامه یابد (ملاک و)

و اگر ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کند، باید آگورافوبی تشخیص داده شود (ملاک ز).

مدت «معمولا به مدت ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد» به معنی وارد ندانستن افرادی است که مشکلات کوتاه مدت و موقتی دارند. با این حال، از ملاک مدت باید به عنوان یک رهنمود کلی استفاده شود و درجاتی از انعطاف پذیری در نظر گرفته شود.

شیوع اختلال اختلال آگورافوبیا 

در سال تقریبا 1/7 درصد نوجوانان و بزرگسالان، مبتلا به آگورافوبی تشخیص داده می شوند. آگورافوبی ممکن است در کودکی روی دهد، اما وقوع آن در اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی به اوج می رسد. شیوع ۱۲ ماهه در افراد بالاتر از ۶۵ سال، 0/4 درصد است. به نظر نمی رسد که میزان شیوع به طور منظم در بین گروه های فرهنگی/ نژادی تفاوت داشته باشد.

درصد افراد مبتلا به آگورافوبی که از حملات وحشت زدگی یا اختلال وحشت زدگی قبل از شروع آگورافوبی خبر می دهند از 30 درصد در نمونه های جامعه تا بیش از 50 درصد در نمونه های کلینیک است. اکثر افراد مبتلا به اختلال وحشت زدگی علایم اضطراب و آگورافوبی را قبل از شروع اختلال وحشت زدگی نشان می دهند.

در دو سوم تمام موارد آگورافوبی، شروع اولیه قبل از 35 سالگی است. خطر بروز قابل ملاحظه ای در اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی وجود دارد، که اشاراتی به دومین مرحله خطر بروز بالا بعد از 40 سالگی دارد. اولین شروع در دوران کودکی نادر است. متوسط سن به هنگام شروع برای آگورافوبی 17 سالگی است، هرچند که سن به هنگام شروع بدون حملات وحشت زدگی یا اختلال وحشت زدگی قبلی، 25 تا 29 سالگی است.

روند آگورافوبی معمولا مداوم و مزمن است. بهبود کامل نادر است (10 درصد)، مگر اینکه آگورافوبی درمان شده باشد. در رابطه با آگورافوبی شدیدتر، میزان بهبود کامل کاهش می یابد، در حالی که میزان برگشت و مزمن شدن افزایش می یابد. دامنه ای از اختلالات دیگر، مخصوصا اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات افسردگی، اختلالات مصرف مواد و اختلالات شخصیت، ممکن است روند آگورافوبی را پیچیده کنند. روند بلند مدت و نتیجه آگورافوبی با خطر بسیار بالای اختلال افسردگی اساسی ثانوی، اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) و اختلالات مصرف مواد، ارتباط دارد.

ویژگی های بالینی آگورافوبی در طول عمر نسبتا با ثبات هستند، هرچند که نوع موقعیت های اگورافوبیک که ترس، اضطراب، یا اجتناب را راه می اندازند، به علاوه نوع شناخت ها، ممکن است تغییر کنند. برای مثال، در کودکان، تنها خارج از خانه بودن موقعیتی است که بیش از همه ترسناک است در حالی که در افراد مسن تر، بودن در فروشگاه ها، ایستادن در صف و بودن در مکان های باز از همه بیشتر ترسناک هستند. همچنین، شناخت ها اغلب به گم شدن (در کودکان)، تجربه کردن نشان شبه وحشت زدگی در بزرگسالان)، و زمین خوردن (در سالخوردگان) مربوط می شوند.

شیوع کم آگورافوبی در کودکان می تواند بیانگر مشکلاتی در گزارش دادن نشانه باشد و بنابر این ارزیابی کودکان خردسال ممکن است به گردآوری اطلاعات از منابع متعدد، از جمله والدین یا معدل نیاز داشته باشد. نوجوانان، مخصوصا مردها، ممکن است کمتر از بزرگسالان مایل باشند بی پرده در مورد ترس ها و اجتناب آگورافوبیک صحبت کنند؛ با این حال، آگورافوبی می تواند قبل از بزرگسالی روی دهد و باید در کودکان و نوجوانان ارزیابی شود. در افراد سالخورده، اختلالات نشانه جسمانی همزمان، به علاوه اختلال حرکتی (مثل احساس زمین خوردن یا داشتن عوارض جسمانی)، اغلب توسط افراد به عنوان دلیلی برای ترس و اجتناب آنها ذکر می شوند. در چنین مواردی، باید در ارزیابی اینکه آیا ترس و اجتناب با خطر واقعی درگیر نامناسب هستند یا نه، دقت لازم صورت گیرد.

بیشتر بدانید

زنان دو برابر بیشتر از مردان احتمال دارد که دچار آگورافوبی شوند.

خلق و خویی

بازداری رفتاری و آمادگی روان رنجور (یعنی، حالت عاطفی منفی {روان رنجورخویی}) و حساسیت اضطرابی) ارتباط نزدیکی با آگورافوبی دارند، اما با اغلب اختلالات اضطرابی هم ارتباط دارند (اختلالات فوبیک، اختلال وحشت زدگی، اختلال اضطراب فراگیر). حساسیت اضطرابی (یعنی، آمادگی برای اعتقاد داشتن به اینکه نشانه های اضطراب زیان آور هستند) نیز ویژگی افراد مبتلا به آگورافوبی است.

محیطی

رویدادهای ناگوار در کودکی (مثل جدایی، مرگ والد) و وقایع استرس زای دیگر، مانند مورد حمله قرار گرفتن و کتک خوردن، با شروع آگورافوبی ارتباط دارند. از این گذشته، افراد مبتلا به آگورافوبی جو خانواده و رفتار فرزند پروری را به صورتی که با صمیمیت کم و محافظت بیش از حد مشخص می شود، توصیف می کنند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی

توارث پذیری برای آگورافوبی 61 درصد است. از بین فوبی های مختلف، آگورافوبی نیرومندترین و مشخص ترین ارتباط را با عامل ژنتیکی دارد که آمادگی برای فوبی ها را نشان می دهد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

زنان در مقایسه با مردان، الگوهای متفاوت اختلالات همزمان دارند. هماهنگ با تفاوت های جنسیتی در شیوع اختلالات روانی، مردان میزان بالاتر اختلالات مصرف مواد همزمان دارند.

پیامدهای کارکردی آگورافوبی

آگورافوبی با اختلال قابل ملاحظه در ناتوانی، از نظر عملکرد نقش، بازدهی شغلی و روزهای از کارافتادگی ارتباط دارد. شدت آگورافوبی، صرف نظر از وجود اختلال وحشت زدگی همزمان، حملات و اختلالات همزمان دیگر، عامل تعیین کننده نیرومندی برای میزان ناتوانی است. بیش از یک سوم افراد مبتلا به آگورافوبی کلا خانه نشین هستند و قادر به کار کردن نیستند.

  فوبی خاص، نوع موقعیتی

متمایز کردن آگورافوبی از فوبی خاص موقعیتی در برخی موارد می تواند دشوار باشد، زیرا این اختلالات در چند ویژگی نشانه و ملاک ها سهیم هستند. اگر ترس، اضطراب، یا اجتناب به یکی از موقعیت های آگورافوبیک محدود باشد، فوبی خاص، نوع موقعیتی، باید در برابر آگورافوبی تشخیص داده شود. لازم بودن ترس از دو یا تعداد بیشتری موقعیت آگورافوبیک، وسيله قدرتمندی برای متمایز کردن آگورافوبی از فوبی های خاص، مخصوصا از نوع موقعیتی است. ویژگی های متمایزکننده دیگر، اندیشه پردازی شناختی را شامل می شوند. بنابراین، اگر فرد به دلایل دیگری غیر از نشانه های شبه وحشت زدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر از موقعیت بترسد (مثل ترس از صدمه دیدن مستقیم توسط خود موقعیت، نظیر ترس از سقوط هواپیما در افرادی که از پرواز می ترسند)، در این صورت تشخیص فوبی خاص ممکن است مناسب تر باشد.

  اختلال اضطراب جدایی

اختلال اضطراب جدایی را می توان به بهترین وجه با بررسی اندیشه پردازی شناختی از آگورافوبی متمایز کرد. در اختلال اضطراب جدایی، افکار در مورد جدایی از افراد مهم دیگر و محیط خانه است (یعنی، والدین یا اشخاص دلبسته دیگر)، در حالی که در آگورافوبی، تمرکز بر نشانه های شبه وحشت زدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر در موقعیت ترسناک است.

  اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی)

آگورافوبی عمدتا باید بر اساس مجموعه های موقعیتی که ترس، اضطراب یا اجتناب و اندیشه پردازی شناختی را راه اندازی می کنند از اختلال اضطراب اجتماعی متمایز شود. در اختلال اضطراب اجتماعی، تمرکز بر ترس از ارزیابی شدن منفی است.

 اختلال وحشت زدگی

در صورتی که ملاک های اختلال وحشت زدگی برآورده شده باشند، اگر رفتارهای اجتنابی مرتبط با حملات وحشت زدگی، به اجتناب از دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشند، آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

اختلال استرس حاد و اختلال استرس پس از آسیب

اختلال استرس حاد و اختلال استرس پسران آسیب (PTSD) را می توان با بررسی این موضوع از آگورافوبی متمایز کرد که آیا ترس، اضطراب یا اجتناب فقط به موقعیت هایی مربوط می شود که رویداد آسیب زایی را به یاد فرد می اندازند. اگر ترس، اضطراب یا اجتناب به یاد آورهای آسیب زا محدود شده باشند و اگر رفتار اجتنابی به دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشد، در این صورت تشخیص آگورافوبی موجه نیست.

اختلال افسردگی اساسی

در اختلال افسردگی اساسی، ممکن است فرد به دلیل بی علاقگی، فقدان انرژی، عزت نفس پایین، و فقدان احساس لذت از ترک کردن خانه اجتناب کند. اگر این اجتناب با ترس های شبه وحشت زدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر ارتباط نداشته باشد، در این صورت آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

بیماری های جسمانی دیگر

در صورتی که قضاوت شده باشد اجتناب از موقعیت ها پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی است، آگورافوبی تشخیص داده نمی شود. این تصمیم بر اساس سابقه، نتایج آزمایشگاه و معاینه بدنی گرفته می شود. بیماری های جسمانی مربوط دیگر ممکن است اختلالات تباهی عصبی همراه با اختلالات حرکتی (مثل بیماری پارکینسون، تصلب چندگانه)، به علاوه اختلالات قلبی- عروقی را شامل شوند. افراد مبتلا به برخی از بیماری های جسمانی ممکن است به دلیل مسائل واقع بینانه در مورد ناتوان بودن (مثل غش کردن در فرد مبتلا به حملات کم خونی موضعی موقت) یا شرمنده بودن (مثل اسهال در فرد مبتلا به بیماری کرون) از موقعیت ها اجتناب کنند. تشخیص آگورافوبی فقط در صورتی باید داده شود که ترس یا اجتناب، آشکارا از آنچه معمولا با این بیماری های جسمانی ارتباط دارند، بیشتر باشد.

همزمانی اختلالات

اکثر افراد مبتلا به آگورافوبی، اختلالات روانی دیگری نیز دارند. رایج ترین تشخیص های دیگر، اختلالات اضطرابی دیگر (مثل فوبی های خاص، اختلال وحشت زدگی، اختلال اضطراب اجتماعی)، اختلالات افسردگی (اختلال افسردگی اساسی)، PTSD و اختلال مصرف الکل هستند. در حالی که اختلالات اضطرابی دیگر (مثل اختلال اضطراب جدایی، فوبی های خاص، اختلال وحشت زدگی) غالبا قبل از شروع آگورافوبی واقع می شوند، اختلالات افسردگی و اختلالات مصرف مواد معمولا به عنوان پیامد آگورافوبی روی می دهند.